L`approche biopsychosociale des infirmières

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L’APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE
DES INFIRMIÈRES CLINICIENNES EN
SUIVI INTENSIF DANS LA
COMMUNAUTÉ, LÀ OÙ L’ÉVALUATION
DE LA CONDITION PHYSIQUE ET
MENTALE PREND TOUT SON SENS !
PAR :
LUCE CÔTÉ, INF. M.ED
AMÉLIE DESBIENS TREMBLAY, INF. CLINICIENNE / SAC
NELLIE FILLION, INF. CLINICIENNE
SIMON ROULX, INF. CLINICIEN
PLAN DE LA PRÉSENTATION

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
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

Historique du service SI
But et définition du service
Critères de sélection et clientèles desservies
Services offerts et principes d’interventions
Caractéristiques du modèle
Rôle de l’infirmière clinicienne dans l’équipe
L’évaluation, l’intervention vs réalités SI
Vignettes cliniques
Références
HISTORIQUE DU SI
 Le modèle PACT a été développé à l'origine au
début des années 70 au Mendota State Hospital
de Madison au Wisconsin en déplaçant le
personnel infirmier et professionnel d'une unité de
soins à l'extérieur de l'hôpital pour traiter et suivre
les patients dans la communauté (Stein et Test,
1976, Gold Award,1974, 2000).
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HISTORIQUE DU SI
 Une équipe SI doit véhiculer le traitement médical
auprès des personnes réfractaires au traitement
psychiatrique……et se concentrer sur le suivi des
clients les plus difficiles qui échappent aux
services traditionnels offerts habituellement en
clinique externe (Guy, 1997).
HISTORIQUE DU SI
 Dans la mesure où les besoins des personnes
suivies en psychiatrie sont complexes et variés,
une équipe SI s'insère dans un dispositif de soins
psychiatriques au sein d'un territoire pour le
compléter et non pour le remplacer (Stein et Al.,
1990).
BUT D’UN SERVICE SI
 Le but de ce service est de permettre, avant tout,
aux personnes atteintes de troubles sévères, de
pouvoir vivre chez eux, de façon automne et
sécuritaire, comme tout autre citoyen en a la
possibilité.
 De permettre, à chaque personne souffrant d’un
trouble grave de SM, de vivre leur processus de
rétablissement de façon normalisante.
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CE QU’EST LE SUIVI INTENSIF
 Il s’agit d’une équipe interdisciplinaire (qui forme
un esprit de corps) qui assure au quotidien à
même la communauté (in vivo), le traitement, le
soutien et la réadaptation des personnes vivant
avec un trouble de santé mentale grave et qui
assure une disponibilité 24/7
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ
 Clientèle adulte (fin d’adolescence)
 Clients réfractaires ou ne répondant pas au
traitement psychiatrique traditionnel
 Personnes souffrant de troubles mentaux graves
de la lignée psychotique
 Personnes présentant une symptomatologie mal
maîtrisée (visites fréquentes à l’hôpital)
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ (SUITE)
 Personnes ayant des incapacités fonctionnelles
importantes les empêchant d’accomplir les
activités de la vie quotidienne.
 Personnes au prise avec des problèmes de
toxicomanie ou de comportements qui
compromettent leur intégration sociale.
 Personnes susceptibles de sombrer dans
l’itinérance ou d’avoir des démêlés avec la justice.
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PRINCIPES D’INTERVENTION
 Approche proactive et tenace (visites et recherche
active dans le milieu)
 Approche individualisée, flexible, sur mesure (ex;
réduction des méfaits)
 Responsabilité globale du client (bio-psychosociale)
 Services non limités dans le temps, au rythme de
la personne
CARACTÉRISTIQUES DU MODÈLE
 Ratio bas 8-10 clients / intervenant
 Case load partagé par une équipe de professionnels
travaillant en interdisciplinarité




Service intégré de toxicomanie
Service intégré en réinsertion socioprofessionnelle
Psychiatre intégré dans l’équipe
Plan d’intervention élaboré en partenariat avec le
client/famille (minis-équipes)
L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE









chef d’équipe
Infirmière clinicienne
pair-aidant
psychiatre
psycho éducateur
secrétaire
spécialiste en toxicomanie
spécialiste en réinsertion socioprofessionnel
travailleur social
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RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS L’ÉQUIPE
 Évaluation de l’état de santé physique
 Gérer le système de médication, administrer et
documenter le traitement médical…
 Distinction entre administration et distribution
 Respect des 5 bons
RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS L’ÉQUIPE
 Coordination/Communication des traitements et
services avec partenaires (pharmaciens,
omnipraticiens, dentistes, urgence,
établissements de santé, etc…)
 Éducation continue auprès des clients, des
familles et des autres membres de l’équipe
(Activités liées à l’enseignement, la prévention et
la promotion de la santé)
 Accompagnement de la clientèle aux RDV
médicaux
RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS L’ÉQUIPE
 Disponibilité auprès des membres de l’équipe pour toutes
questions médicales
 Coordination de services de médicaments
 Participe aux réunions cliniques et aux mini-équipes
 Participe aux services de garde et d’intervention de crises
 Caseload un peu moins élevé
 Offre les services in vivo
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L’ÉVALUATION
INFIRMIÈRE AU SI…
…UNE VISION GLOBALE
L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE…UNE VISION GLOBALE
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Physiques:
Salubrité des
lieux, qualité de
l’air et de l’eau,
milieu de vie
adapté à la
condition physique
de l’individu, etc.
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L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE…UNE VISION GLOBALE
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Sociaux:
Dynamique
familiale, réseau
social, risque
d’isolement,
milieu
communautaire
Culturels:
Perception de la
maladie & de la
médication,
dépendance au
système, etc.
Spirituels:
Accommodement
respect des
croyances et
visions, etc.
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L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LA
CONDITION DE SANTÉ MENTALE







Apparence générale
Comportement/relationnelle
Humeur/affect
Langage/discours
Pensée
Perceptuelle
Cognitif
L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LA
CONDITION DE SANTÉ PHYSIQUE











ATCD familiaux (ex: cancer du sein, colorectal)
Allergie
Soins bucco-dentaires
La vision
La douleur
Condition cardiorespiratoire
Condition métabolique/gastrique
L’intégrité de la peau
Élimination
Alimentation/hydratation
Maladie chronique (ex: Sclérose en plaque)
L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LE VOLET
SOCIAL
 Milieu de vie
 Conditions de vie
 Réseau social et familial
 Les loisirs et occupations
 AVQ/AVD
 Les finances
 L’aptitude
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L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: Gestion
des risques
 Abus de substances
 Gestion des risques physiques
(automutiliation, effets secondaires, etc)
 Suicidaire
 Hétéroagressif
Parce que la santé, c’est global…
(Équilibre sur les plans physique, mental et psychosocial…)
LA RÉALITÉ SI…
 Les troubles concomitants
 Les troubles physiques qui interfèrent dans
l’évaluation de la condition mentale
 Aspects vigilances (TPL/Troubles de cpt)
 Les principes d’interventions infirmières
 La coordination de services
 Les aspects légaux
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VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE
Monsieur Poitier
Ontosystème
 Homme, 38 ans, père de deux enfants, originaire de
Montréal,célibataire, demeure à Sherbrooke ad 2012,
secondaire II, avec une difficulté marqué à lire et écrire
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE (SUITE)
 Prestataire de l’aide social avec contrainte sévère à
l’emploi
 Aime regarder la télévision, écouter de la musique.
 A pour objectif de retourner en appartement
autonome
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE…(SUITE)
 Dx de l’axe 1: Psychose non spécifique vs toxique
sous Abilify Maintena
 Dx de l’axe 2: TP antisocial + schizotypique
 Toxicomane, cleptomane
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VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE…(SUITE)
Microsystème
 Présentement en détention en Estrie
 Possède un appartement prêt du centre-ville de
Sherbrooke, sans emploi en raison du Dx principal
 Entretient relations avec gens de son unité carcérale, sa
mère et sa tante à distance
 Lien de confiance significatif avec l’équipe du SI
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE…(SUITE)
Mésosystème
 Travailleur social
 Urgence détresse
 Infirmière en santé mental
 Organismes communautaires
 Nutritionniste
 Médecin
 Psychoéducateur
 Service de police
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE…(SUITE)
Exosystème
 Sous ordonnance de traitement et d’hébergement ad 2017
 Judiciarisation
 Fiducie volontaire
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VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE…(SUITE)
Interventions
 Coordonner ordonnances de départ avec équipe
d’endocrinologue
 Assurer logement
 Contact avec pharmacie communautaire
 Livraison mdx 2 fois/jour + supervision doses d’insuline
 Partenariat avec service de police
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
ÉCOLOGIQUE…(SUITE)
Interventions (suite)
 Accompagnement a/n des démarches judiciaires
 Coordonner démarche avec aide sociale
 Accompagnement épiceries + RDV médicaux
PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER
(PTI)
PTI
Date
Heu
No
re
2015- 10 :0
04-06 0
CONSTATS DE L’ÉVALUATION
RÉSOLU /
SATISFAIT
Initial
Professionnels/
es
Heu Initial Services concernés
Date
re
es
Problème ou besoin
prioritaire
1
Psychose non spécifique
SR
2
3
4
5
Diabète de type 1
Risque d’isolement social
Surpoids
Toxicomanie
SR
SR
SR
SR
SUIVI CLINIQUE
Date
Heur
e
2015- 15 :0
04-06 0
No
Directive infirmière
Appliquer directive PII du Suivi Intensif (Dir. équipe
1
SI)
Valoriser la verbalisation des sentiments et
1/3
préoccupations du patient (Dir. équipe SI)
Utiliser des consignes courtes, claires, précises et
1/5
adapter nos enseignements au client (Dir. équipe SI)
Compléter l’enseignement sur le diabète en lien avec le
2/4 surpoids et remettre d’autres documentations sur le
sujet au besoin (Dir.Inf)
Évaluer motivation de participer au défi 5/30 et si
2/4
désiré faire l’enseignement des biens faits (Dir. inf)
Évaluer l’organisation des AVD+AVQ q visite (Dir.
1/5
équipe SI)
3/4/ Souligner les forces personnelles et familiales (Dir.
5
équipe SI)
Stimuler et intégrer client aux activités récréatives du SI
3
(Dir. équipe SI)
3
Évaluer le réseau de soutien q visite (Dir. équipe SI)
Initiale
s
CESSÉE / RÉALISÉE
Date
Heur Initiale
e
s
SR
SR
SR
SR
SR
SR
SR
SR
SR
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VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL
Monsieur Girouette
 Homme dans la fin quarantaine
 Schizophrénie avec abus de substance ( cocaïne I/N et I/V,
amphétamine, freebase
 Dx physique: VIH, VHC
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL (SUITE)
-Interventions
 Arrimage avec les différents professionnels au dossier (infectiologue, md de
famille)
 Suivi et surveillance des bilans sanguins
 Surveillance des sites d'injection
 Enseignement au client sur les différentes voies de consommation (IV vs IN vs
PO) en lien avec la réduction des méfaits
 Accompagnement RDV suivi en infectiologie
 Accompagnement pour démarches juridiques en lien avec un acte de vente de
propriété
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL (SUITE)
Interventions (suite)
 Évaluation de l'état de santé physique en lien avec Dx
 Évaluation de la condition de l'état de santé mentale
 Livraison/supervision de la prise de la mdx pour favoriser prise adéquate pour
diminution de la charge virale et enseignement afin d'augmenter les
connaissances et l'adhésion au tx pharmacologique
 Enseignement aux autres intervenants p/r aux surveillances à apportés aux sites
d'injection
 Accompagnement du client pour avoir accès à une alimentation adéquate r/a tx
antirétroviral
 Enseignement et accompagnement du client pour avoir des mesures hygiènodiététiques adéquates
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VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL (SUITE)
Madame Parodie
 Femme de 44 ans
 MAB type 1 à cycle rapide, TPL, TAG, TOC, plusieurs
tentatives suicidaires à son actif par intoxication
 Dx physique: HypoT4, Insuffisance surrénalienne,
tremblements essentiels, DB type II induit par la prise
de cortisone, asthme, HypoTA
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL (SUITE)
Interventions
 Arrimage avec les différents professionnels (md
spécialiste, nutritionniste, infirmière) au dossier
 Surveillance de la TA/DB
 Suivi et surveillance des bilans sanguins
 Surveillance épisode maniaque r/a prise de cortisone
fréquente r/a insuffisance surrénalienne
 Surveillance et évaluation de la condition de l'état de
santé mentale
VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL (SUITE)
 Évaluation de la présence d'idée suicidaire selon PFCOQ
 Enseignement et sensibilisation auprès des autres intervenants de
l'équipe p/r au TPL
 Contacts fréquents et rencontre de médiation auprès de la famille
et du réseau de soutien afin de favoriser les liens
 Accompagnement pour différentes démarches en lien avec une
proposition aux consommateurs(faillite) et remise d’hypothèque à
la Banque
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VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE
TRADITIONNEL (SUITE)
 Support psychosocial pour différentes démarches
juridiques afin de diminuer l'anxiété menant à des états
de crises
 Support, soutien en lien avec relocalisation du chien
(voir plan de crise)
PLAN DE CRISE MADAME PARODIE
Étapes #1 : Présence de signes avant-coureurs




Mauvaise nouvelle
Anxiété
Sentiment de panique
Perte de contrôle
Étape #2 : Stratégies de coping pouvant être utilisées
(ressources personnelles)
 Aller prendre une marche avec ma chienne
 Cuisiner
PLAN DE CRISE MADAME PARODIE(SUITE)
Étape #3 : Rejoindre l’entourage (noms et # fictifs…)
 X Parodie (sœur) : 819-XXX-XXXX
 X Parodie (sœur) : 819-XXX-XXXX
 X (amie) : 819-XXX-XXXX
Étape #4 : Rejoindre un professionnel durant les heures de
service
 Équipe SI : 819-346-1110 poste : 28006
Étape #5 : Rejoindre un centre de crise 24hrs/7jours
 JEVI : 1-866-277-3553
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CONCLUSION
C’est surtout permettre au client de
redonner un sens à leur vie
RÉFÉRENCES

ALLNESS, D. J., The Program of Assertive Community Treatment (PACT) : The Model and Its
Replication, dans HOLLINGSWORTH, E. J., (ed), The Successful Diffusion of Innovative Program
Approaches, New Directions for Mental Health Services, n° 74, Jossey-Bass, San Francisco,
1997, p.17-26.

GOLD AWARD, A Community Treatment Program: Mendota Mental Health Institute, Madison,
Wisconsin, Hospital and Community Psychiatry, vol. 25, n° 10, 1974, p.669-672 ou Psychiatric
Services, vol. 51, n° 6, 2000, p. 755-758.
GUY, S., Assertive Community Treatment of the Long-Term Mentally Ill, Journal of the American
Psychiatric Nurses Association, vol. 3, n° 6, 1997, p. 185-190.
JEVI Centre de prévention du suicide-Estrie. (2015). Repéré à
http://www.jevi.qc.ca/
Jobin, L., Pigeon, M, Anctil, H. (2012) La santé et ses déterminants. Mieux comprendre pour
mieux agir. Québec, La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services
sociaux



RÉFÉRENCES

Stanley, B. & Gregory, K. (2008). Safety Plan Treatment Manual to Reduce Suicide Risk.
Repéré à http://www.mentalhealth.va.gov/docs/va_safety_planning_manual.pdf
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STEIN, L. I. et TEST, M. A., Retraining Hospital Staff for Work in a Community Program in
Wisconsin, Hospital and Community Psychiatry, vol. 27, n° 4, 1976, p. 266-268.

STEIN, L. I., DIAMOND, R. J., FACTOR, R. M., A system approach to the care of persons with
schizophrenia, dans HERZ, M. I., KEITH, S. J., DOHERTY, J. P., (eds), Handbook of
Schizophrenia, volume 4, Psychosocial Treatment of Schizophrenia, Elsevier Sciences
Publishers, Amsterdam, 1990, p. 213-246.

STEIN, L. I. et SANTOS, A. B., Assertive Community Treatment of Persons With Severe
Mental Illness, WW Norton & Company, New-York, 1998.

Le modèle PACT : Suivi dans la communauté des personnes atteintes de troubles
mentaux graves » par Deborah A. Thomson, B.A., Daniel Gélinas, M.Sc., Nicole Ricard,
Ph.D. Article paru dans L'Infirmière du Québec, Septembre-octobre 2002, Volume 10,
Numéro 1, pages 26-36. (pdf)
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