COURSE CHOISIE 9KM POUR LES MINEURS Fait le signature

COURIR ENSEMBLE PORNICHET CÔTE D’AMOUR
DOSSARD /__/__/__/
BULLETIN D’INSCRIPTION 2016 -
COURSE CHOISIE
ENTRE PLAGES ET CHEMINS CREUX
9KM
NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PRENOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CP |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ANNEE DE NAISSANCE |__|__|CATEGORIE |__|__|__| SEXE : F M
ADRESSE E-MAIL : ……………………..…………………….@…………………..……….
LICENCIE(E) : CLUB |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|___|
N° LICENCE FFA SAISON 2016 - OBLIGATOIRE |__|__|__|__|__|__||__|__|
NON LICENCIE (E)
Certificat médical avec la mention de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d’1 an
OBLIGATOIRE AVEC L’INSCRIPTION
PAIEMENT
COURSE 9KM
8€
Le règlement doit OBLIGATOIREMENT accompagner l’inscription.
chèque bancaire
chèque postal
(à l’ordre de Courir Ensemble Pornichet)
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepter
espèce
A RENVOYER AVEC LE MONTANT DE L’INSCRIPTION
COURIR ENSEMBLE PORNICHET COTE D’AMOUR
10 chemin du clos roux 44380 PORNICHET
ou par mail [email protected]
POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) : …………………………………………………père, mère, tuteur,
tutrice(rayer les mentions inutiles) de l’athlète ci-dessus identifié, autorise ce
dernier à participer à la compétition ci-dessus identifiée.
J’autorise à ce que lui soient prodigués les premiers soins en cas d’accident.
N° téléphone à prévenir :
Fait le
signature