Rémunération au rendement

Transcription

Modèles de rémunération pour les
soins primaires – examen critique
Dr Isser Dubinsky
Edmonton (Alberta), octobre 2011
Avertissement
Le Dr Dubinsky a travaillé au Royaume-Uni, en Israël, au
Kenya, au Japon et au Canada (C.-B., Ontario et TerreNeuve). À divers moments, il a été travailleur salarié ou
a été payé selon un modèle de rémunération à l’acte ou
un programme de paiement universitaire.
© 2011 Hay Group. All rights reserved
2
Ordre du jour

Principes de paiement

Modèles de paiement : avantages et désavantages

Rémunération au rendement : examen critique

Questions
3
1
Motivation
Enquête « America @ Work »

1 800 employés

La rémunération se classe au 11e rang après :
 les communications;
 la possibilité de remettre en cause le statu quo;
 les possibilités de croissance professionnelle.
4
Kohn (1993)

Mauvaise compréhension des motivations des gens

AUCUNE étude n’a jamais confirmé des améliorations de
la qualité à long terme

Création d’un sentiment d’appartenance

Processus décisionnel démocratique et consensuel
5
Notion de motivation de Herzberg (1959)
« Si vous voulez motiver des gens
à faire un bon travail,
donnez leur un bon travail à faire. »
6
2
Historique
Années 1980

Hausse des coûts

↑ prévalence des maladies chroniques

↑ utilisation

↑ demandes des consommateurs

↑ demande de qualité
7
Historique (suite)
États-Unis

Mars 2001 – Crossing the Quality Chasm

Selon l’Institute of Medecine (IOM) :
« évaluer les options de paiement qui correspondent le
plus aux méthodes de rémunération et aux objectifs
d’amélioration de la qualité avec l’aide des secteurs
public et privé »
8
Historique (suite)
McGlynn et coll., NEJM (juin 2003)

Échantillon aléatoire (témoignages oraux, analyse de tableaux)

12 régions métropolitaines; quelque 13 000 patients

439 indicateurs

Les participants ont reçu 55 % des soins recommandés, y compris :
 soins préventifs
 soins actifs
 soins de longue durée

Indépendamment du statut socio-économique

Différence ÉNORME entre les problèmes
 79 % pour des cataractes
 10,5 % pour une dépendance à l’alcool
9
3
Les professionnels de la santé peuvent être payés pour :

des services administratifs

des soins cliniques
10
Services administratifs dans des départements ou
des établissements de soins primaires

Cadre supérieur (v.-p. soins médicaux, chef du personnel,
v.-p. soins infirmiers, v.-p. finances, etc.)

Chef de département

Présidents de comités

Gestionnaire

Directeur

Chef de la direction/chef de l’exploitation

Autres
11
Paiement de services administratifs aux
médecins

Traitement fiscal
 Risque pour le payeur

« Salaire »

Prime +/-
12
4
Soins cliniques

Salaire

Paiement à l’acte

Enveloppe de financement

Mixte
Bonus +/- dans tous les cas (rémunération au rendement)
13
Soins cliniques

Salaire
 Horaire, hebdomadaire, annuel
 Avantages sociaux, avantages indirects
 Traitement fiscal
 Peut être accompagné de primes
14
Salaire
Avantages
Risques

Fixe

Productivité

Prévisible

Traitement fiscal

Médecin employé

Attrait limité pour les médecins

Idéal pour les sous-employés

Lien possible avec la qualité

Lien possible avec la productivité

Annuel (renouvellement)

« Norme » pour les
professionnels non-médecins
15
5

Peut reposer sur les visites, les interventions

Rémunération à la vacation

Axé sur les « services »

Ne s’applique pas aux non-médecins, sauf pour ceux qui
ont un permis « privé »
16
Avantages
Risques

Favorise la quantité

Incite à favoriser le volume

Traitement fiscal

Incite aux interventions

Acceptable sur le plan
politique (pour les
médecins)

Récompense les
spécialistes axés sur les
interventions

Ajout de primes

Aucun lien avec la qualité
17

Capitation

Autre mode de financement

Plan de paiement universitaire

Peut être axé sur les gens, un groupe, un département, un
hôpital ou une faculté

« Axé sur les cas »
18
6
Avantages










Financement garanti
Plaît aux stagiaires actuels
Ajout possible d’un incitatif (groupe,
système)
Prévisible
Lien possible avec la productivité
? Idéal pour les centres « universitaires »
Lien possible avec la qualité
? Coûts de facturation inférieurs
(facturation pro forma)
Adaptation possible des services aux
besoins des patients, de la famille ou de
la communauté
Intègre facilement (?) les nonmédecins
Risques





Financement garanti
Le groupe redistribue sans contrôles
externes
Dynamique et processus décisionnel
de groupe
Traitement fiscal
Choix des patients (réseau de santé
familiale, organisme de santé
familiale, etc.)
19
Mixte

e.g. ED AFA – hourly rate + volume
+ academics
+ committee work
+ etc.
20
Mixte
Avantages
Risques

Selon l’enveloppe de
financement

Selon l’enveloppe de
financement

« Adapté »

Traitement fiscal

Peut favoriser certains
comportements
21
7
Rémunération au
rendement
Questions d’un iconoclaste
Qui payons-nous? Qui paierons-nous?

Hôpitaux

Médecins

Chefs de département
(tous?)
Physiothérapeutes,
ergothérapeutes,
inhalothérapeutes


Travailleurs qualifiés

Services de diagnostic

Personnel de bureau

Soins à domicile

Alimentation

Administrateurs

Entretien ménager

Personnel infirmier

Comités

etc.
24
8
Qu’est-ce que nous payons?
C’est-à-dire, qu’est-ce que le rendement?
25
Récompensons-nous ce qui est
OU
ce qui devrait être?
26
Est-ce que nous devrions payer pour ce que nous
ATTENDONS?
27
9
Définition de rémunération au rendement
« Modèles qui offrent des récompenses financières
aux fournisseurs qui atteignent ou excèdent les
critères de qualité définies. » Mathematica Inc.,
2009

Peut être payé à des personnes, à des groupes ou à des
institutions

Mesurer à l’aide de critères OU de comparaisons relatives
28
Structure du système de récompense

Rendement relatif selon des mesures de la qualité
convenues

Rendement absolu

Amélioration du rendement au fil du temps

Peut « mesurer » les réalisations en termes de structure,
de processus ou de résultat
29
Avantages proposés

Accroît la qualité

Élimine la sous et le sur-utilisation

Évite de récompenser une « qualité médiocre »

Harmonise les gratifications financières avec l’amélioration
des résultats
30
10
Problèmes possibles

Rétrécit l’accent mis sur l’aspect clinique

Primes trop petites

Modèles variés et absence d’évaluation rigoureuse

Signes de résultats positifs et négatifs

Résultats qui dépendent énormément du comportement
des patients, d’autres fournisseurs

Attribution des améliorations

« Sélection choisie »
31
Problèmes possibles
Valeurs contradictoires

Le classement des médecins varie énormément de celui
des autres intervenants

Médecins par opposition au personnel des services des
urgences par opposition aux autres fournisseurs par
opposition aux patients et à la communauté
32
Patients
Administrateurs
Médecins
-
Courtoisie
- Compétence
- Capacités techniques
-
Communication
- Collaboration
-
Sensibilité
- Accent sur la clientèle
- Compétence
- Résultats cliniques
Jun, Peterson, Zsidism (1998)
33
11
Valeurs
Dictées par :

La disponibilité des données

L’attrait pour de « multiples utilisateurs »
34
Valeurs

Grande corrélation – personnel infirmier et gestionnaires

Faible corrélation – soins à domicile avec tous les autres :
 Pré-hôpital
 Gestionnaires
 Médecins
 Personnel infirmier
35
Valeurs
Infirmières
autorisées
Gestionnaires
• Soins
• Soins
• Capacité
• Capacité
• Satisfaction des
patients
• Satisfaction des
patients
Soins à
domicile
• Lien des SU avec la
communauté
Pré-hôpital
Médecins
• Ambulance –
indicateurs
• Soins intensifs
• Soins intensifs
• Activités au
travail
• Coût
• Utilisation
• Coûts
Nota :
La satisfaction des patients ne se classe pas dans les 16 principales valeurs dans les
catégories « médecins » et « pré-hôpital »
Tregunno et coll.
Health Services Research
Août 2004
36
12
Analyse documentaire
Résultats

Relativement peu d’évaluations rigoureuses

Au mieux, signes d’un « lien » entre la rémunération au
rendement et une amélioration des soins et des résultats
38
Résultats
Christianson et coll., Medical Care Research and
Review, 2008

Neuf programmes de médecins; six axés sur le TI

Sept offraient des primes pour les critères de qualité

Deux payaient des fonds « retenus »

Nota : aucun groupe de comparaison; biais de
« participation volontaire »

Amélioration d’au moins une mesure de la qualité dans
chaque programme
39
13
Rémunération au rendement au Royaume-Uni

Lancement en 2004

Augmentation graduelle de 3,2 milliards de dollars américains
en trois ans

Prévoit accroître de 25 % le revenu des médecins de famille

146 indicateurs

Dix maladies, organisation des soins, « expérience » du patient

Échelle mobile de points
 % de patients ayant la maladie examinés par année
 p. ex. 20 points s’il examine 70 % des asthmatiques par
année

Maximum de 1 050 points; environ 140 000 $US
40
Campbell et coll., NEJM, juillet 2007

Est-ce que la rémunération au rendement a des
avantages additionnels par rapport à la gestion du
diabète et à l’introduction de « normes nationales »?

Suivi de 42 (sur 60) pratiques de soins primaires (1998,
2003, 2005)

Analyse des changements dans la qualité des soins :
linéaires ou non?

Après l’introduction d’incitatifs en argent, accélération du
« taux d’amélioration » des indicateurs pour l’asthme et le
diabète, mais PAS par la CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE
41
Campbell et coll., NEJM, juillet 2009

Suivi de la cohorte de 2007

Ralentissement des améliorations une fois la « cible »
atteinte

*Diminution de la qualité des soins pour les maladies sans
incitatifs*

Diminution de la continuité des soins

? Seuils trop bas

? Manque d’incitatifs pour les améliorations au-delà du
« seuil »
42
14
Rémunération au rendement au Royaume-Uni – médecine familiale
Doran et coll., NEJM, juillet 2006

8 105 médecins de famille

Un an

Mesures :
 Réalisation déclarée (% qui reçoivent)
 Réalisation dans la population (proportion de patients
atteints d’une maladie qui reçoivent)
 Déclaration des écarts (obtenir des notes élevées en
classant les patients comme inadmissibles)
43
Doran et coll. – Résultats

Réalisation nette de 83,4 % des objectifs; 97 % des points
(75 % prévu)

Socio-économiques*

Facteurs de pratique (taille, âge et lieu d’études du
médecin)*

Déclaration élevé des écarts (>15 %) dans 1 % des
pratiques*
* effets modérés ou importants
44
Doran et coll. – Observations et mises en
gardes











Il faut ajouter du personnel
Demande et utilisation accrues des DSE
Il y a eu des jeux de simulation
Tenir compte ou non des conditions co-existantes (p. ex. cholestérol chez les malades
en phase terminale)
91 % mesuraient A1C, MAIS jusqu’à 93-94 % des malades américains dans des
groupes SANS incitatif; 64 % dans des groupes ayant une rémunération au rendement
Données semblables pour l’analyse des lipides, les examens de la vue, le vaccin contre
la grippe
? Objectifs trop bas (R.-U. a augmenté les seuils minimaux et maximaux)
? Déclaration erronée
Taux variés de déclaration des écarts par maladie (hypothyroïdie : faible; santé
mentale : élevé)
ONÉREUX
PRIMES IMPORTANTES POUR LES MÉDECINS
45
15
États-Unis – organisation de soins de
santé intégrés (OSSI)
Rosenthal etc., NEJM, 2 novembre 2006







252 OSSI
> 50 % utilisent la rémunération au rendement
90 % de ce pourcentage pour les médecins
38 % pour les hôpitaux
« Cibles »
 Contrôle de la TA (31 %)
 TI (87 %)
 Traitement du cholestérol (62 %)
Primes moyennes varient entre < 5 % (3 5%) - ≥ 5 % (30 %)
Primes
 Les plus performants (32 %)
 Atteint la cible (62 %)
 « Améliorations » (20 %)
46
États-Unis -- Hôpitaux
Lindenauer et coll., NEJM, 1er février 2007

Mesure des changements dans le respect sur deux ans

Dix mesures « individuelles » et quatre mesures
« mixtes » de la qualité

Comparaison de 613 hôpitaux ayant une rémunération au
rendement à l’aide de 406 « contrôles » (déclaration
publique)
47
Constatations

Amélioration marquée de la rémunération au rendement dans
les mesures mixtes
 ICC
 infarctus aigu du myocarde
 pneumonie extrahospitalière

« Amélioration » la plus grande (16,1 %) chez ceux ayant un
mauvais rendement

« Amélioration » la plus faible (1,9 %) chez ceux ayant un grand
rendement

Les améliorations des hôpitaux utilisant la rémunération au
rendement sont modestement plus élevées que les contrôles

L’incitatif financier a ajouté de 2,6 à 4,1 % au « rendement »
élevé
48
16
Résultats
Petersen et coll., Annals of Internal Medicine, 2006

17 évaluations de programmes de rémunération au
rendement des médecins

Les études randomisées n’ont constaté aucun effet
associé aux primes

Une étude a montré des effets négatifs sur les patients les
plus malades
49
Résultats
Christianson et coll., 2008

21 services des urgences en Australie

Temps d’attente et contournement des ambulances

« Récupération » requise si les objectifs ne sont pas
atteints

Améliorations constatées dans deux mesures sur trois,
pendant trois ans
50
Résultats
Lindenauer et coll., NEJM, 2007

Améliorations dans le rendement mixte sur deux ans

La plupart des primes ont été attribuées à ceux ayant le
meilleur rendement au point de départ
51
17
Hirth et coll., Health Research and
Educational Trust (2009)

Examen des effets de la rémunération au rendement
lorsque de multiples fournisseurs influent sur le résultat
(dialyse)
« Le fournisseur visé par des primes est susceptible
d’influer sur les investissements précis faits pour
améliorer le rendement. »
52
Raube Proquest (2009)

Obstacles à l’amélioration de la qualité dans un système
de rémunération au rendement :
 Soutien inadéquat en matière de TI
 Comportement changeant des médecins
 Médecins veulent une prime de 5 à 10 %
 « Les incitations économiques sont insuffisantes pour
entraîner des améliorations sur le plan de la qualité et
de la rentabilité. »
53
Lien entre les facteurs organisationnels et le rendement parmi les
hôpitaux ayant un système de rémunération au rendement
Vina et coll., Hospital Medicine (2009)

Un nombre élevé des hôpitaux « les plus performants »
utilisent :
 Ensembles de modèles d’ordonnances
 Parcours
 Équipes multidisciplinaires
 Degré élevé de soutien organisationnel
 Modèles de soins novateurs et « progressifs »
 Champions des médecins s’occupant de maladies
précises
 Améliorations des ressources (TI, HP)
54
18
Rémunération au rendement
dans les SU
Rémunération au rendement dans les SU

Consensus sur les mesures

Consensus parmi les groupes d’intérêts

Fondée sur des données, fiables et valides

Pertinence

« Contrôle » par les SU

Actuel

Mesures testées et validées
56
ACEP – problèmes éventuels

Manque d’information

Manque de suivi

Il faut veiller à ce que les primes correspondent au milieu de pratique

Charge de travail associé à la déclaration

* Nous mesurons le « rendement » de qui?
 Personnel de bureau
 Personnel infirmier
 Médecins des SU
 AI
 Laboratoire
 Consultants
 etc.
57
19
États-Unis



Lancement du Physician Voluntary Reporting Program (PVRP) en
2006
2007 : début de la déclaration volontaire de trois à cinq mesures de
la qualité/MD
ACEP a établi des mesures approuvées par l’AMA :
 ECG pour les douleurs thoraciques non traumatiques
 ECG pour les syncopes
 VS pour pneumonie extrahospitalière
 Évaluation de la saturation en oxygène pour la pneumonie
extrahospitalière (81 %)
 Évaluation de l’état mental pour la pneumonie extrahospitalière
 ABX empirique pour la pneumonie extrahospitalière (74 %)
58
Autres mesures approuvées pour les SU

Utilisation d’acide acétyl-salicylique < 4 heures après
l’arrivée avec un infarctus du myocarde (92 %)

Bêta-bloquant pour l’infarctus aigu du myocarde (65 %)

? Domaine des soins intensifs et de la cardiologie
59
Vancouver Coastal Health

But : Accroître le % de patients qui respectent les temps de transit des
SU (4 heures I → III, 2 heures IV, V)

Processus
 Restructuration
 100 $ par pp < durée ciblée
 600 $ par PP – lit < 10 heures

Résultats
 Augmentation de 21 % dans l’atteinte de l’objectif
 Augmentation de deux ETP
 * « Seul un effort intégré dans l’ensemble de l’hôpital… permettra
de réduire les délais. »
60
20
Ontario

« Stratégie de réduction des temps d’attente »,
« Programme de financement axé sur les résultats »

Accès accru et diminution des temps d’attente

Récompenses pour la diminution des temps d’attente, des
délais d’amission et les délais de transition

??? Si les objectifs cadrent avec « qualité »

Fonds fournis pour atteindre les objectifs

82 millions de dollars en 2009-2010
61
Suggestions pour l’avenir

Définir clairement les rôles et les tâches

Rémunérer au même niveau ou presque que le marché

Établir des critères de rendement explicites

Transparence du système de rémunération

Philosophie officielle de rémunération

Relativité à l’interne de la rémunération du médecin
responsable

S’il y a des bonus, établir de critères et une pondération

Les programmes doivent être coordonnés
62
Mes 20 questions

Les objectifs sont-ils adéquats?

Est-ce que l’argent compte ou devrait compter?

Est-ce que le rendement individuel devrait être déclaré?

Faut-il « récompenser » les gens?

Sommes-nous intéressés par la qualité? L’efficience? La
rentabilité? L’efficacité?

Les mesures sont-elles adéquates, exactes, pertinentes et
applicables?
63
21
Mes 20 questions (suite)

Pouvons-nous éviter les effets imprévus (p. ex. aîné fragile)?

La rémunération au rendement est-elle une stratégie à court
ou à long terme?

Est-ce que cette situation créera des responsabilités
conjointes?
Comment faire pour avoir des données exhaustives et
exactes? (Est-ce possible?)
Comment faire pour éviter de récompenser ceux qui
performent peu? (Devrions-nous éviter de le faire?)



Devrions-nous récompenser les premiers déciles ou
quartiles?

Devrait-il y avoir des pénalités?
64
DEUX GRANDES QUESTIONS
1. Payons-nous pour :

la qualité?

l’atteinte d’un seuil?

des améliorations?

faire ce qui aurait déjà dû être fait?
2. Est-ce que nous favorisons (risque) des gains
en argent à court terme au lieu d’un
changement durable du système?
65
QUESTIONS
66
22

Rémunération au rendement

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