ESPOIRS QUAD 2015 TROPHEE GRAND EST

Fédération Française de Motocyclisme
N°
Ligue Motocycliste Champagne-Ardenne-Lorraine-Picardie
*Commission Enduro Endurance *
Reçu le :
TROPHEE GRAND EST
Pilote
ESPOIRS QUAD 2015
NOM : ________________________________________
Réglé :
€
Du :
€
Prénom : _________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
N° : _____________________ Catégorie : _____
CASM
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue : ____________________
N° de la licence 2015 : __________________
Type : ___________
Marque du quad: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps 
CATEGORIE ESPOIR
NJ1 -
NJ 2 -
NJ 3...
4 Temps 
CLASSE

Espoirs

Espoirs 1
7-12 ans

Licence à la journée

Espoirs 2
12-15 ans
Epreuve
Date
Club Organisateur

DOMART
15Mars
Moto Club PICARD
[email protected]

CLASTRES
29 Mars
ST QUENTIN MOTO PASSION
31 € Pilote
[email protected]

MARICOURT
26 AVRIL

AVRICOURT
8 / 9 Aout

PONT DE VAUX
22 / 23 Aout

RIEZ MAUBERT FONTAINE
20 Septembre
Association Sportive de
MARICOURT
[email protected]
MC BOL D’AIR
[email protected]
Responsable
Mt Eng
31 € Pilote
Bruno DANCOURT 126 Rue des Douze Setiers 60138
CHIRY OURSCAMP [email protected]
Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve
02690 ESSIGNY LE GRAND
31 € Pilote
Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT
?? € Pilote
Jerome STEIGER mc bol d'air Haut des vignes 57810
AVRICOURT
?? € Pilote
MC PLATEAU DE ROCROI
[email protected]
?? € Pilote
Stephane LECOESTER Maison Forestiere 08240
SOMMAUTHE
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement des Championnat de France, du Grand Est
d'endurance quad ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ce conformer aux directives des organisateurs et officiels. Respecter les règles
environnementale mis en place par l'organisateur
Fait le
à
Signature du pilote :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) M …………………………….…………… Né (e) le ………………………
Demeurant
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de père - mère - tuteur*
autorise mon fils – fille* : ……………………………………………………Né (e) le …………………………………
Autorise à prendre part à l’épreuve mentionnée ci dessus. Je déclare qu’il (elle) possède le guidon ou le CASM suivant sa tranche d'âge. Par la présente je déclare
dégager entièrement la responsabilité de l’organisateur, des moniteurs et des responsables du Trophée en cas d’accident.
Fait à …………………………..
le ………………………………..
"Bulletin d'engagement officiel du Trophée du GRAND EST ESPOIR QUAD 2015"
Bruno DANCOURT Concept 01/2015