VÉHICULE de COMPÉTITION PILOTE CO-PILOTE

FORMULAIRE INSCRIPTION – RALLYE CROSS CASDI 2016
17 JANVIER 2016
Réservé
à l’organisation
Ne rien inscrire
dans les 3 cases
suivantes
PAIEMENT
RENONCIATION
NUMÉRO DE COMPÉTITION
VÉHICULE de COMPÉTITION
Marque :
Année :
Immatriculation :
Cie d’assurance :
No.de police :
Propriétaire :
Modèle :
Couleur :
Province :
Échéance : A/M/J
PILOTE
Nom :
Adresse :
Province :
Téléphone :
# permis conduire :
Novice :
Recrue :
(n’a jamais fait de rallye avant la série)
Prénom :
Ville :
Code Postal :
Courriel :
Province :
Exp. :
Expert :
Hors-Championnat :
(concurrent Coupe du Québec et plus)
CO-PILOTE
Nom :
Adresse :
Province :
Téléphone :
# permis conduire :
Les co-pilotes n’ont pas à être classés
Novice/expert/recrue/hors-championnat
Prénom :
Ville :
Code Postal :
Courriel :
Province :
Exp. :
Recrue : indique un concurrent qui en est à son premier événement de rallye.
Novice : déjà fait moins de cinq événements de rallye-cross ou de rallye-sprint.
Expert : déjà fait plus de cinq événements de rallye-cross ou de rallye-sprint.
SVP retourner votre inscription avec un chèque correspondant au montant (payable au «Club Auto Sport Défi
Inc.») à BGilles Lacroix, 14122 St-Jean, Mirabel (Québec) J7J 1Y2. Votre chèque confirme votre inscription.