Devis Santéclair - Audioprothèses

Cette étude est réalisée par
Demande à adresser à Santéclair
78 boulevard de la République
92514 Boulogne-Billancourt Cedex
Fax : 01 47 61 20 92 - Mail : [email protected]
TOUTES LES INFORMATIONS DEMANDÉES SONT INDISPENSABLES AU TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DEVIS
IDENTIFICATION / ASSURÉ – PATIENT (à remplir par l’Assuré)
Nom de l’organisme gestionnaire de votre contrat santé
Votre Nº de contrat / sociétaire
Nom de votre entreprise
..................................................................................................................................................................................
cgggggggggggggd
..............................................................................................................
Nom
Prénom
Date de naissance
Assuré
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
cgcgcgggd
Patient
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
cgcgcgggd
Adresse :
..............................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville
......................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe (en journée) cgcgcgcgcgd
Mail :
.......................................................................................................................
@
Téléphone portable cgcgcgcgcgd
DEVIS APPAREI LS AU DITI FS
PRESCRIPTION
Premier appareillage
1
O.R.L. :
m e r c i
씲
J’accepte de recevoir des informations par mail 첸 par SMS 첸
........................................................................................
(à remplir par le professionnel de santé)
DATE :
d e
j o i n d r e
u n e
c o p i e
Renouvellement d’appareillage
d e
l ’ a u d i o g r a m m e
씲
PRIX HT
PRIX TTC
Appareil(s) électronique(s) correcteur(s) de surdité proposé(s) incluant
tous les accessoires nécessaires à son (leur) fonctionnement :
Appareil droit
• Marque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Type
씲 Intra
• Modèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
씲 Contour
ou
• Classe de l’appareil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Durée de sa garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Appareil gauche
• Marque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Type
씲 Intra
• Modèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
씲 Contour
ou
• Classe de l’appareil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Durée de sa garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sous Total (1)
2
Prestation d’adaptation INDISSOCIABLE de l’appareil proposé
(cf. détail du contenu minimal en annexe du devis)
2.1 Prestation associée à l’appareil droit
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2.2 Prestation associée à l’appareil gauche
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Sous Total (2)
Sous Total (1 + 2)
Tarif de prise en charge par l’assurance maladie fixé à la LPP* par appareillage ;
*base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire comprenant l’appareil fourni avec tous
les accessoires nécessaires à son fonctionnement ainsi que pour la prestation associée
OFFRE PROMOTIONNELLE
DÉTAIL (préciser)
EXTENSION DE GARANTIE
NATURE (préciser)
Total (3)
DURÉE
FRANCHISE
Total devis (1 + 2 + 3 + 4)
DURÉE
Montant des frais de fabrication en cas d’essai négatif
Montant du dépôt de garantie
ESSAI PRÉALABLE
Devis établi par (nom du vendeur) :
.......................................................................................................................................................................................................
Devis valable jusqu’au :
cgcgcgggd
Date
cgcgcgggd
cachet et signature du praticien
Total (4)
Les communicants – Santéclair – Devis Auditif - Générique – janvier 2012
Ce document est la propriété de l’assuré. Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement pour répondre à la présente demande. En application de la loi informatique et liberté, tout assuré et tout praticien
peuvent s’opposer ou demander communication, modification et suppression des informations personnelles les concernant qui figurent sur tout fichier auprès de Santéclair, - 78 bd de la République - 92514 Boulogne-Billancourt Cedex
Santéclair - S.A. au capital de 3 834 030 € ayant son siège au 78 bd. de la République - 92100 Boulogne-Billancourt - Immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 428704977.
Code postal cggggd