Photo obligatoire DOSSIER DE CANDIDATURE

UFR SCIENCES EXACTES & NATURELLES
MASTER II GENI spécialité « Sécurité
Qualité Hygiène et Environnement
industriels »
(S.Q.H.E.)
Photo
obligatoire
DOSSIER DE CANDIDATURE
20..-20..
Nom : ..........................................................
Date de Naissance : ......................
Prénom : ............................................................................................................
Lieu de naissance :...................................................... Nationalité : .................................
(Ville, Département)
ð Célibataire :
Situation de famille :
ð Marié(e)
Etes-vous demandeur d’emploi ? : ð OUI
ð Autre : ...........................................................................
ð NON
Inscrit à l’A.N.P.E. ou à l’A.P.E.C. ? : ð OUI
ð NON
Depuis combien de temps ? :
Type de diplôme préparé cette année : ð Master 1 (ou Maîtrise) ð IUP
ð MST
ð Autres (à préciser) ..................... ð Aucun
Intitulé (en indiquant la « Spécialité ») :
*:
Option éventuelle
Discipline(s) majoritaire(s) :
Université (Nom et adresse):
ð Chimie
ð Physique
ð Environnement/Ecologie
ð Biologie
ð Biochimie
ð Géologie
ð Autres (à préciser) :...................................................
DIPLOMES OBTENUS
Etudes Universitaires (par ordre chronologique)
Années
Diplômes Obtenus
*
Mention Classement final :
rang/reçus / inscrits
Université ou
école
(nom de ville)
Baccalauréat
* Citer les options éventuelles ou modules (avec le nombre d'heures) en rapport avec le programme de cette formation.
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Stages en entreprises ou Activités professionnelles (à préciser et séparer) :
Emploi
Dates
et
Sociétés (activité - lieu)
ou
Description du sujet
Stage
(dans le cadre du
cursus ou initiative
personnelle)
Durée
LANGUES ETRANGERES
1ère langue : ...................................................
2ème langue :..................................................
Séjours à l'étranger :
ð OUI
Si oui, préciser pour chaque :
Niveau : • faible
Niveau : • faible
• moyen
• moyen
• fort
• fort
ð NON
lieu : ........................................................
date : ......................
durée : .......................
Objet : ..........................................................................................................................................................
lieu : ........................................................ date : ......................
durée : .......................
Objet : ..........................................................................................................................................................
lieu : ........................................................ date : ......................
durée : .......................
Objet : ..........................................................................................................................................................
ACTIVITES CULTURELLES, SOCIALES et SPORTIVES
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CANDIDATURE
Comment avez-vous pris connaissance de ce Master Professionnel ?
Etes-vous candidat à d'autres formations ? Si oui, lesquelles ? (par ordre de préférence) - en précisant Master 2 professionnel (pro)
ou recherche (rech), école d’ingénieur (ing.) en précisant l’intitulé exact et l’Université d'accueil ou école (ville)
1 - ...........................................................................................................................................................................................
2 - ...........................................................................................................................................................................................
3 - ...........................................................................................................................................................................................
4 - ...........................................................................................................................................................................................
5 - ...........................................................................................................................................................................................
6 - ...........................................................................................................................................................................................
7 - ...........................................................................................................................................................................................
8 – ...........................................................................................................................................................................................
Parmi celles-ci, où situez-vous le Master Professionnel SQHE de Reims ? (donner et justifier votre ordre préférentiel) :
PROJET PROFESSIONNEL
- Secteur(s) d'activité(s) :
................................................................................................................................................
- Responsabilité :
................................................................................................................................................
- Région de travail souhaitée : ................................................................................................................................................
- Remarques et suggestions :
................................................................................................................................................
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
Les coordonnées, ci-dessous demandées, sont très importantes afin de vous joindre au plus vite pour vous
communiquer le résultat de la sélection (convocation à l’entretien téléphonique éventuel et admission
définitive)
Adresse postale durant l’année universitaire : ..............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Code postal : ..............................
Ville : .....................................................................................................................
Téléphone fixe :..........................................................
Téléphone portable : ............................................................
Mèl. : ...............................................................................................................................................................................
Adresse postale des Parents : .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Code postal : .................................
Ville : .....................................................................................................................
A RENVOYER IMPERATIVEMENT AVANT LE 18 MAI de l’année en cours
(cachet de la poste faisant foi) A
:
UFR SCIENCES EXACTES & NATURELLES
Florence PLAQUET - Secrétariat du Département de Chimie
Case n° 20 - BP 1039 - 51687 REIMS CEDEX 2
Pièces à joindre au dossier :
- une lettre de motivation,
- la photocopie de tous les diplômes universitaires obtenus (avec les relevés de notes officiels)
- le relevé de notes du 1er Semestre de Master 1 en cours (ou relevé provisoire de l’année d’IUP
ou de MST)
- la lettre d'appréciation (ou de recommandation) confidentielle de la part du Responsable de la
formation BAC +4 préparée (voir feuille jointe).
- joindre une enveloppe timbrée au tarif en vigueur à votre nom et adresse (format classique)
Attention : Tout dossier incomplet ne pourra être examiné.
RENTREE PREVUE le 1er OCTOBRE