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RCS AUBENAS 502 149 776 - ORIAS N° 08040624
2
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Affaire nouvelle :: ˆ oui
ˆ non (Avennant à la policee N°……………
……..)
Duré
ée de la garan
ntie souhaitée : l__l ans ferm
mes
Date
e d’effet souha
aitée : I_I_I I_I_
_I I_I_II_I_I LE PROPOSA
ANT
NOM
M et Prénom
m .................................................. ................................ Date de nais
D
ssance : I_I__I I_I_I I_I_II__I_I
Adre
esse : ............................................................. ...................................................................................................
.............................................................................. ...................................................................................................
Code postal : …
………………
……. Ville : .................. ...................................................................................................
Situa
ˆ marié ˆ pacsé
ation matrim
moniale :
é ˆ célibata
aire ˆ veuf ou divorcé Date
e du mariag
ge (ou de sig
gnature du pacs) : l__l___l l__l__l__l___l Situa
ation professsionnelle : endant ou gérant ˆ aautre .....................................
ˆCDI ˆ CDD ˆ indépe
Date
e de signatu
ure du CDI ((ou de créa
ation de l’en treprise si indépendan
nt) : I_I_I I_I__I I_I_II_I_I
NOM
M et Prénom
m de l'éven
ntuel co-­ass
suré : .......... ...................................................................................................
Date
e de naissan
nce : I_I_I I__I_I I_I_II_I_I .................. ...................................................................................................
Adre
esse (si diffé
érente) : ....................................... ...................................................................................................
.............................................................................. ...................................................................................................
Code postal : …
………………
……. Ville : .................. ...................................................................................................
Situa
ˆCDI ˆ CDD ˆ indépe
ation professsionnelle : endant ou gérant ˆ aautre .....................................
Date
e de signatu
ure du CDI ((ou de créa
ation de l’en treprise si indépendan
nt) : I_I_I I_I__I I_I_II_I_I
CARACTERIS
STIQUES DU RISQU
UE SELON
N VOS DECLARATIO
ONS Type de bien : ˆ appartement ˆ maiso
on, villa ure : ˆ neuf ˆ ancien
ˆ anncien avec trravaux
Natu
Surfface :
_l m² l__l__l__
Nom
mbre de pièce
es : l__l Adresse du bie
en : ................................................................................................................................................. .................................................
................................................................................................................................................. .................................................
Cod
de postal : …………………
……… Ville :............................................................................... .................................................
Usa
age : ˆ usag
ge locatif
ˆ usage
e locatif loi fisscale ˆ résidence principale Date
e d’acquisition (signature de l’acte a
authentique) : I_I_I I_I_I I_
_I_II_I_I
Vale
eur d’achat (prix TTC, y compris frais
s de notaire)) : l__l__l__ll__l___l__l €
ˆ réssidence secoondaire Le proposant d
p
déclare que le bien obje
et de la trans
saction : „
„
„
n’est pass soumis à : -­ arrêté de pé
éril pris par l’A
Autorité Adm
ministrative, n ou occupation clandesttine à l’occas
sion desquelles les cond itions éléme
entaires de sa
alubrité
-­ désaffection
et d’habitabiilité ne sont p
plus mainten
nues, -­ état de délab
brement ne p
permettant p
plus un usage
e d’habitation
n,
ou un vice d
du sol toucha
ant le bien a
assuré ou saa dégradation consécutivve à un -­ vice de la construction o
sinistre, n’est pass situé dans :
-­ une zone urbaine sensib
ble, inondable
e ou dans un
n couloir d’av
valanche, et d’un arrêté
é constatant l’état de cata
astrophes naaturelles, -­ une zone ayyant fait l’obje
ment monum
ment historiqu
ue
-­ le périmètre d’un classem
n’est pass : -­ d’une valeurr d’achat exc
cédant 750 0 00 euros, ument historiique ou à l’in
nventaire sup
pplémentaire.
-­ classé monu
3
pfa
LES
S GARANTIE
ES SOUHAIT
TEES Inclusion s elo n f ormule
(et d élai d e carence)
c
Durée souhaitée
e de la garantie
e : l__l ans ferm
mes Gar antie de la perte fin
nancière subie lors
s de la revente du b
bien imm
mobilier garanti suite aux évènements
s générateurs suiv
vants :
D
Décès accidente
el
I
Invalidité acciden
ntelle
Licenciement éc
L
conomique L
Liquidation judici
iaire (pour les tra
availleurs non sa
alariés)
M
Mutation profess
sionnelle *
D
Divorce *
esse
enƟelle
confort
9
9
(6 mois)
(au
ucun délai de carence
e)
9
9
(6 mois)
(au
ucun délai de carence
e)
9
9
(12
2 mois)
(6 mois)
9
9
(12
2 mois)
(6 mois)
9
9
(12
2 mois)
(6 mois)
ACS *
D
Dissolution de P
N
Naissance multiple *
N
N
C
Cause extérieure
e
N
9
(9 mois)
Montant et p
plafond de la garan
ntie
…
10% du prix d’achat dans la
a lim ite de 15 000 €
€
…
20% du prix d’achat dans la
a lim ite de 30 000 €
€
…
20% du prix d’achat dans la
a lim ite de 50 000 €
€
9
(9 mois)
9
(24 mois)
générale
Franchise g
…10% du pprix d’achat TTC us
9 : inclus / N : non inclu
(ob ligatoire s
si b ien à usage locatiif lois fiscales)
FORMULE SOUH
HAITEE :
…
…
…
aucune
Pourr les garanties
s déjà assortties d’une fran
nchise prévue
e aux Conditio
ons Générales
s et clauses sspécifiées au
u contrat, celle
e-­ci ne LEoute pas mais PROPOSAN
P
NT
s’ajo
se substituera
a dans la mes
sure où elle esst supérieure.
* S’a
agissant de c
ces évènemen
nts générateu
urs, la garantiie est conditio
onnée à la non réalisatio
on des exclu
usions respec
ctives,
telle
es que visées
s par les chap
pitres 2, 4 et 7 des Conven
ntions Spécia
ales du contrrat.
Mod
dalité d’applic
cation de la g
garantie : La re
evente doit inttervenir dans lle délai maxim
mal de 18 mois
s à compte de
e la survenanc
ce de l’événem
ment générate
eur de la gara
antie. LE P
PROPOSANT
T
-­ Dé
éclare que les
s réponses do
onnées ci-­dess
sus sont confo
ormes à la vérité et propose
e qu'elles servvent de base à l'établissem
ment du co
ontrat,
-­ Re
econnaît avo
oir été inform
mé que toutte omission ou déclaration inexacte l’expose à supporter tout ou partiie des co
onséquences
s d’un sinistre
e conformém
ment aux artic
cles L.113-­8 ((nullité du co
ontrat) et L.1113-­9 (réductio
on des indem
mnités) du
u Code des A
Assurances -­ Re
econnaît avoirr été informé q
que les garanties du contra
at sont sans efffet lorsqu’une
e interdiction dde fournir un c
contrat ou un s
service d’assurance s’im
mpose à l’assureur du fait d
de sanction, re
estriction ou prrohibition prév
vues par les loois et règlements.
econnaît avoir été informé que les inform
mations comm
muniquées ne feront en auc
cun cas l’objett d’une quelco
onque utilisation par -­ Re
l’a
assureur, autre
e que celle né
écessaire à la gestion, l’exé
écution du con
ntrat, au suivi q
qualité et à la a définition de la politique te
echnico co
ommerciale in
nterne. Pour ces besoins
s, les destina
ataires des informations i
férents servic
ces de l’assu
ureur : sont les diffé
infformatiques, production, sinistres, comm
merciaux, con
ntrôle, leurs sous-­traitants, s
prestataires, intervenants, les assureu
urs, les ré
éassureurs pa
artenaires et organismes
o
professionnels
p
s et de contrô
ôle de l’assureur. Conform
mément à la Loi Informatiq
que et Libertés du 6 ja
anvier 1978 modifiée m
en 2004, le propo
osant bénéficie
e d’un droit d’accès, d
de reectification et de suppressio
on des infformations le concernant, qui peut être exercé auprè
ès du Service
e Relations Clientèle – Infoormations CNIL – 4 rue Sc
catisse
30
0934 Nîmes ce
edex 9 – Courrriel : infocnil@
@sada.fr.
-­ Re
econnaît avoir été informé que pour répo
ondre à ses o
obligations légales, l’assureur met en œuuvre un traitem
ment de surve
eillance ay
yant pour finalité la lutte con
ntre le blanchiment de capita
aux et le finan
ncement du terrorisme. Artic
cle L.112-­3 du C
Code des Assu
urances : La proposition d’ass
surance n’engag
ge ni l’assuré, n
ni l’assureur, seu
ule la police ou la note de couv
verture constatee leur engageme
ent réciproque.
Le proposant reco
p
onnaît avoir été informé que
e la garantie so
ouhaitée a un
ne durée ferm
me, (comme indiquuée ci-­dessus) no
on renouvela
able à l’iss
sue de cette p
période.
_l__ll__l__l__l_
__l
Fait à …………………, le l__l__ll__
Sign
nature et tampon de l’intermédiaire Signature du proposant précédée de la me
ention « lu et aapprouvé »