Service Enfance Jeunesse
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Service Enfance Jeunesse
Mairie de Cusset - Service Affaires Scolaires, Enfance et Citoyenneté B.P. 20305 - 03306 Cusset Tèl. 04 70 30 95 45 / Fax 04 70 30 95 22 [email protected] DEMANDE DE DÉROGATION 2013-2014 Ecole : …………………………………………………………………………………………………..…………………………………. Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………… Lieu de naissance : ………………………………………………… MOTIF pour lequel les parents souhaitent scolariser leur enfant à Cusset : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Situation familiale : célibataire - mariés - concubins - pacsés - divorcés - séparés – veuf Responsable légal 1 : Responsable légal 2 : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………… Portable : ……………………………………………………. Portable : …………………………………………………… Profession et nom de l’employeur : Profession et nom de l’employeur : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. A Cusset, le : Signature des parents : Attention ! Une fois la dérogation accordée par votre Mairie de résidence, se présenter à la Mairie de Cusset pour remplir le certificat d’inscription sur présentation impérative du livret de famille. Mairie de résidence : Signature du Maire : Avis favorable Avis défavorable ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Mairie d’accueil : Avis favorable Avis défavorable Signature Madame le Maire Pascale SEMET ou l’Adjoint délégué