Service Enfance Jeunesse

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Service Enfance Jeunesse
Mairie de Cusset - Service Affaires Scolaires, Enfance et Citoyenneté
B.P. 20305 - 03306 Cusset
Tèl. 04 70 30 95 45 / Fax 04 70 30 95 22
[email protected]
DEMANDE DE DÉROGATION 2013-2014
Ecole : …………………………………………………………………………………………………..………………………………….
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………… Lieu de naissance : …………………………………………………
MOTIF pour lequel les parents souhaitent scolariser leur enfant à Cusset :
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Situation familiale :
célibataire - mariés - concubins - pacsés - divorcés - séparés – veuf
Responsable légal 1 :
Responsable légal 2 :
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Adresse : …………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………….
…………………………………………………………………..
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Téléphone : …………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………
Portable : …………………………………………………….
Portable : ……………………………………………………
Profession et nom de l’employeur :
Profession et nom de l’employeur :
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A Cusset, le :
Signature des parents :
Attention ! Une fois la dérogation accordée par votre Mairie de résidence, se présenter à la Mairie de
Cusset pour remplir le certificat d’inscription sur présentation impérative du livret de famille.
Mairie de résidence :
Signature du Maire :
Avis favorable
Avis défavorable
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Mairie d’accueil :
Avis favorable
Avis défavorable
Signature Madame le Maire Pascale SEMET
ou l’Adjoint délégué