17 TPE - CDC AMC OR DRE 2009 V1.2

Transcription

17 - ALIMENTATION DRE 2009 - ECHANGES OR-AMC
TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE
Attention : nos coordonnées ont changé.
Association Santé-Pharma
G.I.E. SINTIA
CETIP-CEGEDIM - 137, rue d’Aguesseau
92641 Boulogne Billancourt Cedex
2, rue des longs Quartiers
93556 Montreuil Cedex
Tél : 01 49 09 29 46 - Fax : 01 49 09 79 25
http://www.spsante.fr
Standard : 01 41 58 90 00 - Fax : 01 41 58 95 89
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GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE
Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document sert de référence aux AMC utilisant la norme DRE pour les échanges avec l’opérateur de
règlement dans le cadre du tiers payant étendu SP santé.
Date
d'application
Version
Objet de la révision
07/01/2010
V 0.0
Création du document à partir du document « 15 TPE - CDC AMC OR DRE
2005 » avec :
o prise en compte de l’ouverture du tiers payant aux auxiliaires médicaux
o prise en compte de l’ouverture du tiers payant aux opticiens
o prise en compte du ticket modérateur forfaitaire ou « participation assuré »
de 18 euros
o prise en compte des évolutions de la B2 2009 et de la DRE 2009
o prise en compte de la DRE CP 2007
o prise en compte de l’extension de l’ouverture du tiers payant aux soins
externes et séjours en établissements hospitaliers du secteur public (hôpitaux
publics et hôpitaux PSPH)
31/03/2010
V 1.0
Première diffusion aux membres de Santé-Pharma.
21/06/2010
V 1.1
Ajout de l’identification de la TPG pour les hôpitaux publics dans le type T2P.
05/07/2011
V 1.2
o
o
o
o
Modification de données obligatoires dans les types 2B et 2C (assuré et
bénéficiaire) et 3S (complément prestation hospitalière)
Ajout de la description du type 2E dans la norme hors CP (correction)
Ouverture de la présence du type 4E à toutes les normes (correction)
Ajout d’une valeur « Version de norme origine du PS » pour DRE-CP dans
le type 2X
Tiers Payant Etendu SP sante
SINTIA
17 - Alimentation DRE 2009 - Echanges OR-AMC
Référence
Version
Date
Page
: 17 OR-AMC DRE 2009
: 1.2
: 05 juillet 2011
:i
TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS................................................................................. 2
1.
OBJET DU DOCUMENT..................................................................................... 4
2.
UTILISATION DE LA NORME DANS LE TPE ................................................... 6
2.1.
LISTE DES TYPES D’ENREGISTREMENT UTILISES.......................................................................6
2.2.
REGLES DE CONSTITUTION DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT....................................9
2.2.1. Cas 1 : Facture PS d’origine Télétransmission ..............................................................................................9
2.2.2. Cas 2 : Facture origine saisie papier ............................................................................................................15
2.3.
SUIVI DES FACTURES ...........................................................................................................................16
2.3.1. Utilisation des données ................................................................................................................................16
2.3.2. Localisation des informations......................................................................................................................17
2.4.
LOCALISATION DES INFORMATIONS PAPIER DANS LA NORME DRE .................................17
2.5.
ORGANISATION DES LOTS ET DES FICHIERS ..............................................................................19
2.5.1. Envoi de factures de l’opérateur de règlement vers l’AMC ........................................................................19
2.5.2. Envoi acceptation de factures de l’AMC vers l’opérateur de règlement .....................................................20
2.5.3. Envoi des avis de règlement de l’opérateur de règlement vers l’AMC .......................................................20
2.5.4. Règles sur le Lot ..........................................................................................................................................21
2.5.5. Règles sur le Fichier ....................................................................................................................................22
2.6.
REGLES DE PRESENTATION ..............................................................................................................23
3.
COMPARATIF DU CONTENU DES VERSIONS .............................................. 25
4.
DESCRIPTION DES ENREGISTREMENTS ..................................................... 31
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: 05 juillet 2011
: 2 sur 107
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS
Abréviation
AMC
AMO
APHP
B2
Signification/ définition
Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire (institution de
prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de
courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d’un porteur de risques)
Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
Norme d’échange des feuilles de soins électroniques
Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie des
professionnels de santé conventionnés (biologiste, radiologue, etc.). Cette
Catégorie Conventionnelle
nomenclature est différente de la nomenclature utilisée dans la Codification
Adeli des professionnels de santé.
CDC
Cahier des Charges
CIP
« Code Identifiant de Présentation » d’une spécialité pharmaceutique
Code norme s’appliquant aux cliniques privées et hôpitaux du service public
CP
hospitalier (Hôpitaux publics et PSPH)
CS
Code norme s’appliquant aux centres de santé
Support d’information préalable à l’engagement du client (bénéficiaire). Il
supporte une demande de cotation, et les montants RC communiqués par
Devis
l’AMC en retour sont réputés valables à l’instant du calcul et ne constituent
pas un engagement de l’assureur.
Dossier
Devis ou Demande de Prise en Charge
Demande de Remboursement Electronique Assurance Maladie
DRE AMC
Complémentaire
Entité autorisée par le professionnel de santé à lui envoyer des fichiers
Emetteur de confiance
normés
ER
Code norme s’appliquant aux prescripteurs
ETS
Etablissement de Santé
FDRE
Frontal de flux SESAM-Vitale de DRE
FFSA
Fédération Française des Sociétés d’Assurances
Support de mise à jour des tables de conventions et de regroupement des
Fichiers normés
logiciels de PS
FR
Code norme s'appliquant aux fournisseurs
FSE
Feuille de Soins Electronique
GIP-CPS
Groupement d'Intérêt Public - Carte de Professionnels de Santé
HTP
Hors Tiers Payant
IF
Code norme s'appliquant aux infirmiers
LB
Code norme s’appliquant aux laboratoires
LPP
Liste des Produits Pharmaceutiques
MK
Code norme s’appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les Intervenants Extérieurs
OC
Organisme Complémentaire
Organisme Concentrateur Technique des organismes d’assurance maladie
OCT AMC
complémentaire
OCT PS
Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé
OGC
Opérateur de Gestion des Conventions du tiers payant étendu
OO
Code norme s’appliquant aux orthophonistes
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OY
Code norme s’appliquant aux orthoptistes
Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur
Opérateurs techniques de
technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le
prises en charge
Cetip pour SP santé.
Opérateur technique de
Opérateur de tiers payant traitant des factures.
facturation
Opérateur qui gère la base des bénéficiaires de droits à tiers payant
Opérateur d’aiguillage
permettant le routage des factures.
OR
Opérateur de Règlement du tiers payant étendu
PDT
Poste de travail
PE
Code norme s’appliquant aux podologues
PEC
Prise en Charge, acte de gestion entre l’AMC et le professionnel de santé. La
prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de
consommation, pour l’AMC son engagement de prise en charge, et pour le
professionnel de santé la réalisation de la prestation convenue au prix
indiqué. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé.
PH
Code norme s’appliquant aux pharmaciens et fournisseurs
Promoteur
PS
PSPH
RC
RO
RS
Santé-Pharma
Signataire de conventions
Acteur réalisant la promotion d’un service de tiers payant auprès des
professionnels de santé.
Professionnel de Santé
Hôpitaux privés Participant au Service Public Hospitalier
Régime Complémentaire
Régime Obligatoire
Rejet Signalisation
Association proposant un système de communication entre professionnels de
santé, assureurs organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés.
Entité qui gère les éléments de la table de conventions, pour un signataire
donné. Dans le cadre du tiers payant SP santé, le signataire de conventions
est l’association Santé-Pharma.
SIGPS
Système d’Information de Gestion des Professionnels de Santé
SINTIA
Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le
dispositif Santé-Pharma.
Abréviation pour le dispositif SP santé
Abréviation pour Santé-Pharma
Système de Tarification Spécifique
Tarif Forfaitaire de Responsabilité
Ticket Modérateur
Ticket Modérateur Forfaitaire (18 euros)
Tiers payant étendu SP santé
Trésorerie Payeur Générale
Tarif de Responsabilité
SP santé
SP-S
S-PH
STS
TFR
TM
TMF
TPE
TPG
TR
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1. OBJET DU DOCUMENT
Ce cahier des charges est à utiliser par les AMC ayant choisi l’option de norme DRE 2009 pour les
échanges entre l’Opérateur de Règlement et leur système d’information.
La norme DRE de référence, élaborée par le CLRC, est la norme de base utilisée dans les échanges des
professionnels de santé ou leurs concentrateurs techniques et les organismes complémentaires lorsque les
professionnels de santé sont dans un contexte SESAM Vitale 1.40 et qu’ils transmettent des flux de
factures en DRE.
Ce cahier des charges est construit à partir de norme DRE hors CP version octobre 2009 et de la norme
cible pour les hôpitaux, la DRE CP version décembre 2007. Il intègre également la norme DRE CP
version octobre 2006, validée pour les cliniques privées, et pourra s’appliquer aux échanges OR / AMC
pour les cliniques privées lorsque SP santé ouvrira ce domaine de tiers payant.
Le présent document est à utiliser avec ces normes. Il précise les différences à appliquer entre la norme
de référence et les différentes situations d’utilisation de cette norme dans le cadre des échanges
AMC/Opérateur de Règlement SP santé.
Ces différences ont principalement deux origines :
•
positionnement d’informations complémentaires à celles fournies par le PS, par le Frontal de flux
SESAM Vitale (FDRE), par l’Opérateur de Règlement ou par l’AMC.
•
contexte du professionnel de santé dans une situation différente de l’émission d’une DRE 2009 :
PS ayant transmis des factures papier – PS ayant transmis des factures électroniques dans une
version issue des normes 615M, B2 99, B2 2000, DRE 2002, DRE 2004, DRE 2005, ou DRE
2007. Dans ce cas, certaines données peuvent ne pas être renseignées, et certains types peuvent
ne pas être présents.
Les PS commencent à être déployés en SESAM Vitale 1.40, et ceux-ci peuvent émettre directement vers
les AMC, des DRE élaborées sur leur poste de travail, ou des FSE « enrichies » vers les OCT qui
constituent alors des DRE vers les AMC.
A partir de la version DRE 2005, la DRE contient des informations renseignées pour les AMC, soit dans
des types d’enregistrement déjà existant où des zones réservées sont maintenant utilisées, soit dans de
nouveaux types d’enregistrement.
Ce document intègre la prise en compte de cette évolution majeure pour le tiers payant. Seuls les AMC
développant cette norme pourront obtenir l’ensemble des informations leur permettant d’effectuer plus de
contrôles sur leurs assurés, avec en particulier la valorisation de l’identifiant AMC de l’assuré, ou le code
spécialité du PS facturant.
Ce document intègre également la prise en compte de l’ouverture du tiers payant hospitaliers (soins
externes et séjours) dans le secteur public (hôpitaux publics et hôpitaux PSPH), et introduit des nouveaux
enregistrements spécifiques au transport des informations transmises par les hôpitaux. Les AMC doivent
obligatoirement développer cette norme pour ouvrir le tiers payant « soins externes et séjours
hospitaliers » SP santé.
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Ce document contient en particulier:
•
les différences d’utilisation des différents types d’enregistrement,
•
les critères de regroupement des demandes de remboursement en fichier et en lot,
•
la description des zones des enregistrements dans les cas de demandes de remboursement
télétransmises par le professionnel de santé ou d’origine papier.
Ce document précise l’utilisation des nouveaux types d’enregistrements et des nouvelles données par
rapport à la norme d’échange OR-AMC basée sur les DRE 2002 et DRE 2005.
Attention : avec l’introduction de la description de flux « hôpitaux », certains types d’enregistrements
peuvent dorénavant donner lieu à deux structures différentes pour le même type, selon le contexte
d’utilisation. Pour les flux hôpitaux, le code norme « CP » est précisé, pour les autres catégories de PS, la
mention « hors CP » est indiquée.
Remarque : La fonctionnalité de traitement des annulations émises par les PS, décrite dans les cahiers
des charges depuis la version 3.0, n’est pas implémentée à ce jour. La norme DRE 2009, dont la
description supporte les annulations, ne véhiculera pas encore d’information relative aux flux
d’annulation de facture.
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2. UTILISATION DE LA NORME DANS LE TPE
Dans le cadre du tiers payant étendu SP santé, cette norme est utilisée pour transmettre aux AMC les
demandes de remboursement des professionnels ou partenaires de santé relevant des catégories
suivantes :
•
Pharmaciens
•
Radiologues,
•
Laboratoires,
•
Centres de soins,
•
Infirmiers,
•
Masseurs kinésithérapeutes,
•
Orthophonistes,
•
Orthoptistes,
•
Pédicures,
•
Opticiens
•
Fournisseurs de dispositifs médicaux,
•
Transports sanitaires,
•
Hôpitaux publics et participant au service public,
•
Cliniques privées,
•
Médecins généralistes.
Le format d’échanges de ce cahier des charges reprend la même logique de structuration des échanges
émis par les professionnels de santé en B2 ou en DRE, à savoir : un fichier est constitué, de un ou
plusieurs lot(s) regroupant, une ou plusieurs demande(s) de remboursement, chaque entité étant bornée
par des types d’enregistrement spécifiques (000,1, …, 5, 6, 999).
2.1.
LISTE DES TYPES D’ENREGISTREMENT UTILISES
Le tableau ci-après liste les types d’enregistrement d’une demande de remboursement.
Parmi les types d’enregistrement, utilisés par le système SP santé, certaines modifications sont apportées
pour prendre en compte le tiers payant étendu.
Les modifications apportées par rapport à la norme de référence PS/AMC sont présentées en gras:
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TYPE
CONTENU
2
Norme
hors CP
DEBUT DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - unique par demande de
remboursement. Identification de l’assuré et du bénéficiaire. Informations concernant
l’ensemble de la demande de remboursement.
Une demande de remboursement regroupe au maximum 999 lignes de DRE.
Le type 2 prend le complément de type « A » lorsqu’un type 2S, 2M ou 2P est présent.
DEBUT DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - unique par demande de
remboursement. Identification de l’assuré et du bénéficiaire. Informations concernant
l’ensemble de la demande de remboursement.
Une demande de remboursement regroupe au maximum 999 lignes de DRE.
En norme CP, le type 2 n’a pas de « complément de type » lorsqu’il est suivi d’un
enregistrement de type 2S, 2T, 2B, 2C, 2M ou 2P.
DEBUT D’ADRESSE DE L’ASSURE - pour Hôpitaux, cliniques (assurés hors région)
Uniquement en norme CP
2
Norme
CP
2B
Norme
CP
2C
Norme
CP
2E
Norme
hors CP
2M
FIN D’ADRESSE DE L’ASSURE - pour Hôpitaux, cliniques (assurés hors région)
DEBUT DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Identification des PS et des structures de soins tiers
toutes normes sauf CP
DEBUT DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT (suite) – unique par demande de
remboursement
Informations supplémentaires relatives aux organismes d’assurance maladie
complémentaire
DEBUT DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT (suite)
Informations supplémentaires de niveau demande de remboursement norme hors CP
2S
Norme
hors CP
2S
DEBUT DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT (suite) - unique par demande de
Norme remboursement
CP
Informations supplémentaires de niveau demande de remboursement norme CP
2P
Norme
hors CP
2P
Norme
CP
2X
2T
Norme
CP
3
Norme
CP
3S
Norme
CP
complémentaire. Le type 2P est toujours présent.
complémentaire. Le type 2P est toujours présent.
COMPLEMENT FIN DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Complément d’informations spécifique aux échanges entre opérateur de
règlement et AMC.
Nb : un type 2X suit toujours un type 2 quel que soit le contexte de l’échange entre
OR et AMC. Le type 2X est positionné derrière le type 2P.
Informations relatives aux modalités de paiement des prestations dues à l’établissement
de soins
LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - relative aux prestations
hospitalières payables à l’établissement de soins ou remboursables à l’adhérent/assuré.
Une ligne par prestation facturée.
En norme CP, le type 3 n’a pas de « complément de type ».
LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT (suite) – permet de véhiculer des
informations supplémentaires de niveau ligne pour les prestations hospitalières.
SINTIA
TYPE
Référence
Version
Date
Page
CONTENU
3E
Norme
CP
COMPLEMENT DE LIGNE DE PAIEMENT DE PRESTATION :
3F
Norme
CP
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Identification des produits du TIPS pour les prestations hospitalières
3H
Norme
CP
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 8 sur 107
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT PRESTATIONS
HOSPITALIERES
Identification des produits pharmaceutiques pour les prestations hospitalières
4
LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - relative aux prestations
Norme remboursables au professionnel de santé ou à l’adhérent/assuré. Une ligne par
hors CP prestation facturée.
Le type 4 prend le complément de type « A » lorsqu’au moins l’un des types
d’enregistrement de codage affiné (4B, 4F, 4D, 4E, 4P, 4R, 4T, 4U, 4M, 4S) est
présent.
4
LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - relative aux honoraires réglés au
Norme professionnel de santé, au mandataire des professionnels de santé ou à l’établissement
CP
s’il s’agit de soins externes en établissement public
En norme CP, le type 4 n’a pas de « complément de type ».
4E
COMPLEMENT DE LIGNE DE PAIEMENT DE PRESTATION :
4H
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - HOPITAUX
Norme PUBLICS
CP
Détail des produits pharmaceutiques
4S
Norme
informations supplémentaires sur les conditions d’exercice
hors CP
4S
Norme
informations supplémentaires sur les conditions d’exercice
CP
4B
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT BIOLOGIE
Détail des actes de biologie
4D
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DENTAIRE
Détail des actes dentaires
4F
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT PRODUIT LPP
Norme
Détail des actes LPP
hors CP
4H
Norme
Détail des produits pharmaceutiques
CP
4M
COMPLEMENT LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT CODIFICATION
CCAM
Détail des actes codifiés CCAM
4P
Norme
Détail des produits pharmaceutiques codifiés en CIP
hors CP
4R
Norme Détail des produits pharmaceutiques codifiés en CIP
hors CP Détail supplémentaire relatif au CIP. Suit un 4P (15 4R maximum pour un 4P)
4T
COMPLEMENT DE LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - obligatoire
Norme pour les transports sanitaires (sauf SMUR).
hors CP
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TYPE
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CONTENU
4U
COMPLEMENT DE LIGNE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT - obligatoire
Norme pour les transports sanitaires (sauf SMUR).
hors CP Conditions d’exécution du transport. Suit un 4T (36 4U maximum pour un 4T)
5
FIN DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT – unique par demande de
Norme
remboursement. Totalisation de la demande de remboursement.
hors CP
5
FIN DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT – unique par demande de
Norme remboursement. Totalisation de la demande de remboursement.
CP
5T
SUITE DE FIN DE DEMANDE DE REMBOUREMENT – Informations relatives au
Norme paiement des actes dus à des tiers non émetteurs de la DRE, dans le cadre d’un échange
CP
de plateau technique.
5U
SUITE DE FIN DE DEMANDE DE REMBOUREMENT – Informations relatives au
Norme paiement sur comptes mandataires des actes dus à des tiers non émetteurs de la DRE.
CP
2.2. REGLES
DE
CONSTITUTION
REMBOURSEMENT
DES
DEMANDES
DE
La constitution d’une demande de remboursement dépend de la catégorie du professionnel de santé ayant
servi les prestations à facturer.
L’enchaînement des types d’enregistrement est représenté ci-après en fonction des catégories de
professionnels de santé qui sont mises en œuvre par le système TPE SP santé.
2.2.1. Cas 1 : Facture PS d’origine Télétransmission
REGLES GENERALES :
-
Les types 2X et 2P sont toujours présents dans les flux de DRE échangés entre OR et AMC.
-
Le type 2S est toujours présent dans les flux de DRE échangés entre OR et AMC. Il est généré par
l’OR lorsque le PS (ou son OCT) ne le transmet pas.
-
Les types 2B, 2C, 2E et 2M sont transmis aux AMC seulement si le PS (ou son OCT) les a transmis.
-
Les types 3, 3E et 3S sont transmis aux AMC seulement si le PS (ou son OCT) les a transmis.
-
Les enregistrements de codes détaillés (3F, 3H, 4B, 4D, 4F, 4H, 4M, 4P, et 4R) ne sont transmis que
si le PS (ou son OCT) les a transmis. Il est remarqué que dans le cas d’envoi par le PS de ces
enregistrements, la valeur du code détaillé est actuellement renseignée à blanc (selon accord de la
CNIL).
-
Les enregistrements d’informations relatives aux modalités de règlement en norme CP (2T, 5T, 5U)
ne sont transmis que si l’établissement (ou son OCT) les a transmis. Il est remarqué que dans le cas
d’envoi par l’établissement de soins de ces enregistrements, les données bancaires (RIB) seront
renseignées que si nécessaire et selon accord de la CNIL.
-
Les types 4S et 4M sont transmis aux AMC seulement si le PS (ou son OCT) les a transmis.
-
Les flux d’acceptation de l’AMC vers l’OR, les flux d’avis de règlement de l’OR vers l’AMC,
suivent la même structuration que les flux aller de facture de l’OR vers l’AMC.
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Ensemble prescripteur (code norme ER) - (pour les radiologues et les médecins généralistes)
Type d’enregistrements par niveau
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
2P
2X
4
4S
4E
4P
4R
4M
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
1
1
1,N
0,1
0,1
0,1
0,15
0,26
5
Remarques
Début de facture
Complément de début de facture
Informations identification PS
Informations complémentaires à l’organisme
AMC
Complément informations organisme AMC
Enrichissement TPE de la DRE
Ligne d’acte
Suite de ligne d’acte
Détail CIP pour médecins pro-pharmaciens
Détail CIP pour médecins pro-pharmaciens
Détail actes médicaux CCAM
Fin de facture
Laboratoires (code norme LB)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
2P
2X
4
4S
4E
4B
5
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
1
1
1,N
0,1
0,1
0,10
Remarques
Début de facture
AMC
Enrichissement TPE de la Facture
Ligne d’acte
Détail acte biologie
Fin de facture
SINTIA
Référence
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Pharmaciens (code norme PH)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
2P
2X
4
4S
4E
4P
4R
4F
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
1
1
1,N
0,1
0,1
0,1
0,15
0,10
5
Remarques
Début de facture
AMC
Ligne d’acte
Suite ligne acte
Détail acte CIP
Détail acte CIP
Détail LPP
Fin de facture
Centres de Santé (code norme CS)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
2P
2X
4
4S
4E
4F
4B
4D
4M
5
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
1
1
1,N
0,1
0,1
0,10
0,10
0,10
0,26
Remarques
Début de facture
AMC
Ligne d’acte
Détail LPP
Détail acte biologie en centre de santé
Détail acte dentaire hors CCAM
Fin de facture
SINTIA
Référence
Version
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: 12 sur 107
Auxiliaires médicaux
Ces professionnels de santé recouvrent les catégories et normes suivantes:
o Masseurs kinésithérapeutes (code norme MK)
o Infirmiers (code norme IF)
o Orthophonistes (code norme OO)
o Orthoptistes (code norme OY)
o Pédicures-podologues (code norme PE)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
2P
2X
1
1
1,N
0,1
0,1
0,10
4
4S
4E
4F
5
Remarques
Début de facture
AMC
Ligne d’acte
Détail LPP pour les podologues
Fin de facture
Opticiens et fournisseurs (code norme FR)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
2P
2X
4
4S
4E
4F
5
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
1
1
1,N
0,1
0,1
0,10
Remarques
Début de facture
AMC
Ligne d’acte
Détail LPP
Fin de facture
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 13 sur 107
Transports sanitaires (code norme TA)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2E
2M
2P
2X
4
4E
4T
4U
5
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
1
1
1,N
0,1
0,1
0,36
Remarques
Début de facture
AMC
Ligne d’acte
Suite de ligne d’acte transport sanitaire
Détail acte transport sanitaire
Fin de facture
SINTIA
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Version
Date
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: 05 juillet 2011
: 14 sur 107
Etablissements de soins – Hôpitaux du service public et cliniques privées (code norme CP)
DRE
Acte
Détail
2 (CP)
2S (CP)
2B
2C
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
0,1
0,1
2M
0,1
2P (CP)
2T
1
0,1
2X
1
1, N
3
3S
3E
0,1
0,1
3F
0,10
3H
0,10
4S
4E
1, N
0,1
0,1
4B
4D
4H
4M
0,10
0,10
0,10
0,26
4 (CP)
5 (CP)
5T
0, N
5U
0, N
Remarques
Début de facture
Complément relatif au bénéficiaire de soins
Complément relatif au bénéficiaire de soins
et à l’assuré (Obligatoire si 2B présent)
AMC
Informations complémentaires relatives
au paiement des prestations de frais de
structures et de soins
Ligne de prestation : frais de structures,
produits de la LPP et spécialités
pharmaceutiques
Suite de ligne de prestation
Suite de ligne de prestation – nouvelles
identifications des PS et structures
Détail des produits de la LPP facturés en sus
des frais de structures et de soins
Détail des spécialités pharmaceutiques
facturées en sus des frais de structures et de
soins
Ligne d’acte
Suite de la ligne d’acte – nouvelles
identifications des PS et structures
Détail acte biologie en centre de santé
Détail acte dentaire hors CCAM
Détail des médicaments rétrocédés
Fin de facture
Suite fin de facture : informations relatives
aux actes et prestations dues à des tiers (PS
ou structures) non émetteur de la DRE
Suite fin de facture : informations relatives
aux actes dus aux PS profession libérale sur
un compte mandataire
Dans une demande de remboursement norme CP :
•
Il y a au moins un enregistrement de type 3 ou de type 4
•
Si la demande de remboursement concerne des soins externes dispensés dans les hôpitaux du service
public, il y a au moins un enregistrement de type 4, éventuellement des enregistrements de type 3
Si la demande de remboursement concerne un séjour hospitalier dans les hôpitaux du service public,
il y a au moins un enregistrement de type 3, parfois des enregistrements de type 4
Si demande de remboursement pour un séjour hospitalier dans une clinique privée, il y a au moins un
enregistrement de type 3 et au moins un enregistrement de type 4
•
•
SINTIA
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: 15 sur 107
2.2.2. Cas 2 : Facture origine saisie papier
REGLES GENERALES :
-
Les types 2S, 2P et 2X sont toujours présents dans les flux de DRE échangés entre OR et AMC.
-
Les flux d’acceptations de l’AMC vers l’OR, les flux d’avis de règlement de l’OR vers l’AMC,
suivent la même structuration que les flux aller de facture de l’OR vers l’AMC.
-
Les types d’enregistrement associés à la transmission d’un PS en SV 1.40 ne sont pas présents dans
ce cas.
Pour : Ensemble prescripteur : radiologues et médecins généralistes (code norme ER)
Laboratoires (code norme LB)
Pharmaciens (code norme PH)
Masseurs Kinésithérapeutes (code norme MK)
Infirmiers (code norme IF)
Orthophonistes (code norme OO)
Orthoptistes (code norme OY)
Podologue (code norme PE)
Fournisseurs (code norme FR)
Transports sanitaires (code norme TA)
DRE
Acte
Détail
2
2S
2P
2X
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
1
1
0, N
4
5
Remarques
Début de facture
Complément informations organisme
AMC
Ligne d’acte honoraires
Fin de facture
Pour les établissements de Santé (public ou privé) (Code Norme CP) :
DRE
Acte
Détail
2
2S
2P
2X
1
0, N
3
3S
4
Nombre
occurrences
(Min, Max)
1
1
1
1
0, N
5
Remarques
Début de facture
Complément informations organisme
AMC
Ligne acte prestation de frais de structure
et de soins
Suite de ligne de prestation
Ligne d’acte honoraires
Fin de facture
Il y a au moins un enregistrement de type 3 ou de type 4
Pour les centres de santé (code norme CS) et les opticiens (code norme FR) :
La réception et la saisie d’une facture papier par l’OR ne sont pas prévues; Les conventions SP santé
n’autorisent pas l’envoi de demandes de remboursement papier pour ces domaines de tiers payant.
SINTIA
2.3.
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 16 sur 107
SUIVI DES FACTURES
Comme indiqué dans le CDC AMC le suivi d’une facture jusqu’à son traitement complet s’effectue sur
un ensemble de données.
Ci-dessous est représentée sous forme de tableau l’utilisation de ces données dans le cycle de vie de la
facture.
2.3.1. Utilisation des données
Libellé
Alimentation
Initiale
Numéro de PS
Numéro de facture
Complément de
titre pour les
hôpitaux
Poste du PS
Poste du PS
Poste de
l’hôpital
Date de la facture
Poste du PS
Numéro INSEE du
bénéficiaire
Date de naissance
du bénéficiaire
Rang de naissance
Date des soins
Code type facture
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Renseigné par
l’OR
Sens Comptable de En fonction du
la facture
flux Aller :
Renseigné par
l’OR ou le PS
Date de réception
facture par l’OR
Date limite de
retour par l’AMC
Numéro de
compostage
N°AMC détaillé
Renseigné par
l’OR
Renseigné par
l’OR
Renseigné par
l’OR
Renseigné par
l’AMC
Zone libre AMC Renseigné par
l’AMC
Identifiant compte Renseigné par
bancaire
l’AMC
Utilisation dans les différents échanges
Facture
Acceptation
Avis de règlement
Rejet (580)
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
L’entité 102
contient le
complément de
titre
L’entité 102
contient la date
d’émission de la
facture par le PS
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
D flux dématérialisé
C flux papier
1 = facture normale
RO+RC
6 = facture normale
RC seulement
2 = annulation de
facture RC
AAMMJJHH
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
L flux dématérialisé
Valeur initiale
R flux papier
Valeur initiale
inexistant
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
AAMMJJHH
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
Valeur initiale
N°AMC unique
Valeur initiale
inexistant
Valeur initiale
inexistant
N: paiement suite
acceptation AMC
A: paiement autorité
Identification
bancaire du
prélèvement
inexistant
A blanc
A blanc
A blanc
N° Unique ou
Détaillé
Renseignée
librement
Identifiant du
compte à
prélever
Type d’avis de
règlement
Renseigné par
l’OR
A blanc
A blanc
Références
Financières
Renseigné par
l’OR
A blanc
A blanc
inexistant
Inexistant
SINTIA
Référence
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Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 17 sur 107
2.3.2. Localisation des informations
Au cours des différents échanges entre l’opérateur de règlement et l’AMC, des données spécifiques à la
gestion et au suivi des règlements sont nécessaires.
Ces données sont regroupées dans le tableau ci-dessous avec leur positionnement dans les différents
types d’enregistrement de la norme.
DRE hors CP
Facture
LIBELLE
Règlement
Acceptation
Numéro de PS ou du centre de santé
Type 2-2
Numéro de facture ou titre de recette
Type 2-6
Complément de titre de recette
----------Date de la facture
Type 2-11
Numéro INSEE du bénéficiaire
Type 2-4
Date de naissance du bénéficiaire
Type 2-27
Rang de naissance
Type 2-28
Numéro adhérent
Type 2-30
Date des soins
Type 4-19
Code type facture
Type 2-13
Date réception facture par l’OR
T2X-8
Date limite de retour par l’AMC avant T2X-9
paiement d’autorité
Numéro de compostage en cas de facture T2X-10
papier
N°AMC détaillé
T2X-11
Identifiant AMC du compte bancaire
T2X-12
Références Financières
T2X-13
Type avis de règlement
T2X-14
N° version zone libre
T2X-15
Zone libre AMC
T2X-16
Zone réservée TPE
T2X-17
Sens comptable de la facture
Type 5-14
DRE CP
Facture
Règlement
Acceptation
T2cp-2
T2cp-7
T2Scp-10
T2Pcp-16
T2cp-4
T2cp-23
T2cp-24
T2Pcp-19
T3cp-10 et T4cp-17
T2cp-8
T2X-8
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2X-10
T2Pcp-15
2.4. LOCALISATION DES INFORMATIONS PAPIER DANS LA
NORME DRE
Les informations saisies sont positionnées par l’opérateur de règlement dans le flux Facture, de la façon
suivante dans les différents enregistrements (Type, N° Zone, Format).
Référence
Version
Date
Page
SINTIA
Libellé
Code ADELI et sa clé ou code FINESS et sa clé
Nom du PS ou raison sociale du labo, du centre de
santé, de l’hôpital ou de la clinique privée
NIR de l’assuré
NIR de l’assuré
NIR de l’assuré
NIR de l’assuré
Clé du NIR
Clé du NIR
Clé du NIR
Clé du NIR
Numéro de facture PS ou établissement
Numéro de facture établissement
Complément de titre de recette
Date de la facture
Code grand régime (si présent)
Numéro de compostage
Date de l’ordonnance
Date de naissance bénéficiaire
Rang (1 par défaut)
Numéro d’adhérent (si présent)
00+code AMC avec clé
Date de début de prestation
Code acte
Montant RO (acte)
Montant dépense (acte)
Montant RC (acte)
Date de l’acte (si présent, sinon date de la facture)
Code acte ou regroupement
Montant RO (acte)
Montant dépense (acte)
Montant RC (acte)
Type
hors CP CP
1
2
N° Zone
hors CP
CP
T1-2
T2-2
3
4
5
6
1
T3-2
T4-2
T5-2
T6-2
T1-9
2
T2-4
3
4
5
2
T3cp-4
T4-4
T5-4
T2-5
3
4
5
2
4
5
2
2
2X
2
2
2
2
2
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 18 sur 107
2
3
4
5
2S
2P
2
2X
T3cp-5
T4-5
T5-5
T2-6
T4-6
T5-6
T2-11
T2-15
T2X-18
T2-20
T2-27
T2-28
T2-30
T2-34
4
4
4
4
4
2
2
2P
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
Montant majoration TM restant à charge de l’assuré
Montant RO (facture)
4S
5
5
T4S-13
T5-11
Montant dépense (facture)
5
5
T5-10
Montant RC (facture)
5
5
T5-13
Code type facture(C pour papier)
Indicateur du parcours de soins
Origine de la prescription
2
2S
2
2
2S
T2-13
T2S-16
T2S-18
T4-19
T4-20
T4-27
T4-28
T4-31
T2cp-7
T3cp-7
T4cp-7
T5cp-7
T2Scp-10
T2Pcp-16
T2cp-10
T2X-18
Format
X(9)
X(9)
X(9)
X(9)
X(9)
X(9)
X(40)
X(13)
X(13)
X(13)
X(13)
99
99
99
99
9(9)
9(9)
9(9)
9(9)
AAMMJJ
9(2)
X(7)
AAMMJJ
T2cp-23 AAMMJJ
T2cp-24 9
T2Pcp-19 X(8)
T2cp-29 10
T3cp-10 AAMMJJ
T3cp-12 X(5)
T3cp-21 9(6)V99
T3cp-22 9(6)V99
T3cp-29 9(5)V99
T4cp-17 AAMMJJ
T4cp-18 X(5)
T4cp-25 9(5)V99
T4cp-26 9(5)V99
T4cp-28 9(5)V99
en CP 9(4)V99
9(5)V99
T5cp-10 + 9(6)V99
T5cp-12
T5cp-11 + 9(6)V99
T5cp-17
T5cp-14 + 9(6)V99
T5cp-15
T2cp-8
X
T2Scp-19 X
X
SINTIA
2.5.
Référence
Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 19 sur 107
ORGANISATION DES LOTS ET DES FICHIERS
Les informations présentes dans les différents types d’enregistrement vont être utilisées afin de regrouper
les factures en lot puis ces lots ainsi créés en fichiers logiques.
Ces regroupements vont être définis dans le cadre du TPE en fonction des différents flux :
•
Envoi des factures de l’opérateur de règlement vers l’AMC
•
Envoi des avis d’acceptation de l’AMC vers l’opérateur de règlement
•
Envoi des avis de règlement de l’opérateur de règlement vers l’AMC.
2.5.1. Envoi de factures de l’opérateur de règlement vers l’AMC
Le besoin de l’AMC est de recevoir un fichier logique dont toutes les factures portent sur :
•
Le même N° AMC Unique (Le N°AMC Unique correspond à un destinataire unique)
•
Le même type de facture (papier ou dématérialisé)
•
Le même code norme (LB, PH, ER, CP, CS, MK, IF, OO, OY, PE, FR, TA)
•
Le même type de flux (« réel » ou autres)
•
Le même sens comptable (1 ou 6 : facture, 2 : annulation) •
La même date de réponse au plus tard
•
Les mêmes critères techniques définis dans les paragraphes « Règles sur le lot » et « Règles sur
le fichier »
Pour limiter le nombre de fichiers AMC, les factures, dont le sens comptable est 1 ou 6, sont
regroupées dans le fichier logique « factures » mais la valeur du sens comptable n’est pas modifiée
dans le flux transmis.
Dans l’exemple suivant de constitution de lots de factures à partir des différents flux provenant des P.S,
nous regroupons les lots de la façon suivante :
LOT 1 :
TYPE 1 : PS1
TYPE 2 : N°AMC Unique X
TYPE 2 : Code type facture = D
TYPE 2 : Type de flux = R
TYPE 2X : Date de réponse au plus tard = 10022303
LOT 2 :
TYPE 1 : PS1
LOT 3 :
TYPE 1 : PS2
SINTIA
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Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 20 sur 107
L’AMC X recevra 2 fichiers logiques constitués des lots suivants :
Fichier logique N° 1 : LOT 1 avec le PS 1 - LOT 3 avec le PS 2, pour la même date de réponse au plus
tard 10022303.
Fichier logique N° 2 : LOT 2 avec le PS 1, pour la date de réponse au plus tard 10022503.
Les PS1 et PS2 ont le même code norme (LB ou PH ou ER ou MK ou CP ou CS ou IF ou OO ou OY ou
PE ou FR ou TA).
2.5.2. Envoi acceptation de factures de l’AMC vers l’opérateur de règlement
L’AMC retourne à l’OR un fichier logique dont toutes les factures portent sur :
•
Le même N° AMC Unique
•
Le même code norme (LB, PH, ER, CP, CS, MK, IF, OO, OY, PE, FR, TA)
•
•
Le même sens comptable (1 ou 6 : facture, 2 : annulation)
•
Le même identifiant de compte bancaire (à prélever)
•
le fichier »
Dans l’exemple suivant de constitution de lots d’acceptation nous obtenons :
LOT 1 :
TYPE 2 X: Identifiant de compte bancaire = 1
LOT 2 :
TYPE 2 X: Identifiant de compte bancaire = 2
L’OR recevra depuis l’AMC X, 2 fichiers logiques constitués des lots suivants :
Fichier logique N° 1 : LOT 1 contenant les factures du PS1 et du PS2 acceptées, pour l’identification du
compte bancaire 1,
Fichier logique N° 2 : LOT 2 contenant les factures du PS1 acceptées, pour l’identification du compte
bancaire 2.
2.5.3. Envoi des avis de règlement de l’opérateur de règlement vers l’AMC
Les AMC recevront un fichier logique dont toutes les factures portent sur :
•
Le même N°AMC Unique
•
Le même code norme ((LB, PH, ER, CP, CS, MK, IF, OO, OY, PE, FR, TA)
•
SINTIA
Référence
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Date
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: 21 sur 107
•
Le même sens comptable (1 ou 6 : facture, 2 : annulation)
•
Le même type d’avis de règlement (normal ou d’autorité)
•
le fichier »
Dans l’exemple suivant de constitution de lots de factures nous obtenons :
LOT 1 :
TYPE 2X : Type avis de règlement (A : autorité)
LOT 2 :
TYPE 2X : Type avis de règlement (N : normal)
L’AMC recevra donc des fichiers logiques avec l’ensemble des factures des PS correspondant au même
type d’avis de règlement.
Fichier logique N° 1 : LOT 1 avec toutes les factures payées par autorité
Fichier logique N° 2 : LOT 2 avec toutes les factures payées normalement.
NB : La référence financière se trouvant dans l’enregistrement 2X, n’est pas un critère de
regroupement en fichier mais est présente en tant qu’information au niveau de chaque facture.
Ceci permet à l’AMC après traitement, de connaître les factures élémentaires concernées par un
mouvement financier.
2.5.4. Règles sur le Lot
Un lot est borné par un enregistrement de type 1 en début et de type 6 en fin.
Le lot regroupe un ensemble de 1 à n demandes de remboursement.
TYPES
PRESENCE
1
O
1V
F
1W
F
6
O
CONTENU
DEBUT DE LOT - unique par lot.
Facture : Identification du professionnel de santé reçu dans les flux P.S
Acceptation et Avis de règlement : positionné à blanc
Un lot regroupe un maximum de 999 demandes de remboursement, 9.999 lignes
d’actes.
COMPLEMENT DE DEBUT DE LOT : Début de l’adresse de l’hôpital ou de la
clinique privée
COMPLEMENT DE DEBUT DE LOT : Fin de l’adresse de l’hôpital ou de la
clinique privée
FIN DE LOT- unique par lot.
Totalisation du lot.
Les enregistrements de type 1V et 1W ne peuvent être présent que pour un lot de demande de
remboursement en norme CP.
SINTIA
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: 22 sur 107
Les critères fonctionnels et techniques suivants sont utilisés pour le regroupement des factures dans un
lot :
Origine de l’information au
niveau de la DRE
Professionnel de santé de facturation N°identification du
ou centre de santé ou hôpital ou
professionnel de santé
clinique privée
Organisme d’assurance maladie
N°AMC Unique
complémentaire
Type de service AMC
Type de service AMC
Application
Critère associé à la DRE
Type de message DRE (réel,
Type de flux
démonstration, test)
Mode de sécurisation DRE
Version de norme DRE (version et
numéro)
CodeType facture
Type de facture (DRE,
Papier)
Code norme (LB, PH, ER, MK, CP, Critère associé à la DRE
CS, IF, OO, OY, PE)
N° CC TLA
Sens Comptable
Critère associé à la facture
Position de la zone Utilisation en fonction
des flux
T2-2
Facture
T2-34
Tous
Valeur fixe ‘T’
T0-8
T2-8
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
T2-13
Tous
Tous
Date de réponse au plus tard
Identifiant compte bancaire AMC
T2X-9
T2X-12
Tous
Facture
Avis de règlement
Facture
Acceptation
T2X-14
Avis de règlement
T5-14 pos 93
De plus, un lot est limité, du fait d’une contrainte liée à la longueur de la zone T6-6, à 999 demandes de
remboursement.
NB : Les codes routages, identifiant de l’hôte et domaine adresse ne sont pas utilisés comme critère de
regroupement en lot en TPE dans les échanges entre AMC et OR. (Caractéristiques d’adressage des
boîtes à lettres AMC utilisées par les PS émettant dans le cadre de SESAM Vitale 1.40 vers l’Opérateur
de Règlement).
2.5.5. Règles sur le Fichier
Un fichier est borné par un enregistrement de type 000 en début et de type 999 en fin.
A ce niveau, on identifie l'émetteur et le destinataire physique du fichier sur la partie d’échanges
concernée (c’est-à-dire entre l’OR et l’AMC).
TYPES
PRESENCE
CONTENU
000
O
999
O
DEDUT DE FICHIER - unique par destinataire physique.
Début de l'envoi.
Un fichier regroupe un maximum de 999 lots. Il contient au maximum 99.999.999
enregistrements (début et fin de fichier inclus).
FIN DE FICHIER - unique par destinataire physique.
Totalisation de l’envoi
Un fichier est constitué de lots de DRE, respectant la même norme d’échanges, qui doivent être transmis
au même destinataire physique.
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: 23 sur 107
Un fichier, pour un destinataire physique, est constitué à partir des informations suivantes :
Sens Comptable
Origine de l’information au
niveau de la DRE
Critère associé au lot
Code norme du PS de
facturation
Version et numéro de la
norme d’échanges utilisée
Numéro d’AMC Unique
Type de facture (DRE ou
papier)
Critère associé au lot (Réel,
Test, Démonstration)
Date de réponse au plus tard
Identifiant compte bancaire AMC
Application
Norme (LB, PH, ER, CP, CS, MK,
IF, OO, OY, PE, FR, TA)
Version de norme DRE (version et
numéro)
Identifiant destinataire AMC
Code Type facture
Type de flux
2.6.
Position de la zone
T1-13
Utilisation en
fonction des flux
Tous
Tous
T1-10 et T1-15
Tous
T2-34 ou T2cp-29
T6-12
Tous
Tous
T6-128
Tous
T5-14 pos 93 ou
T2Pcp-15
T2X-9
T2X-12
T2X-14
Facture
Avis de règlement
Facture
Acceptation
Avis de règlement
REGLES DE PRESENTATION
Les différentes zones de la norme suivent les principes suivants de dénomination.
Dénomination
RUF
Zone réservée
Principes
Zone Réservée à Usage Futur
Dans une volonté d’inter-opérabilité avec la norme B2 IRIS des régimes obligatoires, cette zone
est réservée dans la norme « DRE AMC » compte-tenu de son utilisation dans la norme B2 IRIS
Zone disponible Zone disponible
La valorisation des différentes zones de la norme peut avoir différentes origines. Les règles de
présentation de cette valorisation se trouvent ci-dessous.
Présentation
Valeur
RO
Cf. annexe
Cf. norme-typerang
Selon accord
PRES
‘’
X(Y)
Règle de valorisation
La zone prend la valeur fixe mentionnée
La zone prend la valeur de la feuille de soins électronique correspondante à destination des
organismes d’assurance maladie obligatoire. Ses règles de valorisation suivent les principes
définis par les organismes d’assurance maladie obligatoire.
La zone prend sa valeur selon les règles définies par les organismes d’assurance maladie
complémentaire. Ces règles et listes de valeurs possibles sont précisées dans les documents
de référence du CLRC (DRE 2009 et DRE CP 2007) dans le chapitre « annexe des règles de
codification ».
La zone prend la valeur de la zone mentionnée en « norme, type, rang » (exemple T2-1, pour
rubrique rang 1 de la structure T2 de la norme « DRE AMC »)
La valorisation de la zone est définie dans le cadre de l’accord régissant les échanges entre
les professionnels de santé et l’organisme d’assurance maladie complémentaire.
Présence d'une valeur dans le champ.
O = Obligatoire, F = Facultative, C = Conditionnelle
A blanc
Modification d’obligation de présence de données en cas de factures d’origine papier
SINTIA
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Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 24 sur 107
Le cadrage des données dans les zones, pour les colonnes « Format » suit le formalisme suivant :
Présentation
A : Alphanumérique
N : Numérique
Filler
Dates
Prix
Règle de valorisation
Sauf mention particulière, caractères majuscules et non accentués, et, caractères
numériques, sans caractères spéciaux. Ces zones sont cadrées à gauche et complétées à
droite par des blancs.
Caractères numériques, cadrés à droite et complétés par des zéros à gauche.
Ces zones ne doivent jamais être laissées à blanc. Elles doivent être complétées par des
zéros.
Tous les « filler » doivent être servis à blanc (zones disponibles)
Elles sont fournies sous la forme AAMMJJ
Les prix doivent être indiqués en centimes et non signés.
SINTIA
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Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 25 sur 107
3. COMPARATIF DU CONTENU DES VERSIONS
Le tableau suivant permet d’établir, pour un AMC qui échange avec l’opérateur de règlement en DRE
version 2002, les informations qui ne lui seront pas remontées s’il ne migre pas vers la version 2009.
Attention : Un AMC qui ne migre pas vers la version 2009 ne pourra pas recevoir de flux en provenance
des établissements hospitaliers.
De façon synthétique et par grandes masses, les données constitutives de la DRE issue d’un poste PS
SESAM-Vitale et élaborée avec les SSV 3.18 (DRE 2002), 4.0 (DRE 2004), ou 4.x (DRE 2005, DRE
2007 et DRE 2009), concernent :
•
Le PS (données issues de la Carte CPS, carte du Professionnel de Santé permettant d’identifier le
PS émetteur du flux),
•
Le bénéficiaire de la prestation (volet bénéficiaire fournissant son identifiant-le NIR- et ses droits
au regard de l’Assurance Maladie Obligatoire, les enregistrements pouvant contenir les données
médico-administratives ne sont pas renseignés),
•
L’organisme complémentaire (N° d’organisme d’Assurance Maladie Complémentaire + clé =
identifiant NOEMIE, issu du support présenté par l’assuré/adhérent, N° d’adhérent),
•
Les données relatives à la réforme et au parcours de soins (indicateur du parcours de soins,
origine de la prescription, montant de la majoration du ticket modérateur restant à charge de
l’assuré)
•
Les prestations à régler au PS ou à l’assuré,
•
Des données liées au support utilisé, au type de service AMC (HTP, TP,…), à la version de STS
utilisée,
•
des données dédiées à l’adressage (Code routage destinataire AMC ; identifiant hôte
destinataire ; nom de domaine destinataire AMC, partie droite de l’adresse électronique du
destinataire AMC) telles que présentées par le support de droits de l’assuré / adhérent, ou
provenant des tables de paramètres chez le Professionnel de Santé.
Remarque : Les DRE contiennent les enregistrements détaillés (3F, 3H, 4B, 4C, 4D, 4F, 4M),
enregistrements destinés à recevoir les codes détaillés des actes (LPP (ex TIPS), CIP, CCAM, NABM).
Les processus techniques chez les Professionnels de Santé sont en place pour la transmission de ces
données (chiffrement des données de bout en bout), afin de pouvoir accepter rapidement leur transport,
mais ces mécanismes ne seront activés qu’en accord avec la réglementation en vigueur. A ce jour, ces
informations ne sont pas renseignées ou sont mises à blanc.
SINTIA
Données issues du poste
Référence
Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
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Définition
PS en 1.40
DRE
DRE
DRE
2002
2004
2005
DRE
2007
2009
PRISES EN CHARGE
T4-11 T4-11 T4-11 T4-11
Date d’envoi de la demande
d’entente préalable
T4-12 T4-12 T4-12 T4-12
Code accord préalable AMO
T5-9
Référence de la prise en
charge AMC
DRE
2002
T5-9
DRE
2004
T5-9
DRE
2005
T5-9
Ces deux informations sont portées dans la DRE et
peuvent donc être utilisées pour l’application des
accords AMC/PS.
Cette donnée donne la référence de la prise en charge
AMC utilisée par le Professionnel de Santé pour
établir la facture. Elle est renseignée par le
Professionnel de Santé quand une prise en charge a
été faite (NB : la prise en charge relève d’un circuit
non pris en compte par la version 1.40). Elle permet
à l’AMC, lors du traitement de la facture, de
retrouver la prise en charge accordée par ailleurs
DRE
2007
2009
DONNEES PS
A renseigner en norme ER, CS, CP :
T2S-17 T2S-17 Option de coordination
Valeur « O » si l’exécutant a opté pour l’option de
coordination
T4S T4S
T4S- T4S- N° de remplaçant
15&16 15&16 15&16 15&16
Ce champ indique, s’il existe, le n° d’identification
du PS remplaçant
T2-2 à
T6-2
2002: à la place du N° de remplacé en T1-2
Nature d’opération positionnée à 2
2004, 2005, 2007 et 2009: Ce champ indique si le lot
a été sécurisé avec la CPS du remplaçant. Le N° de
remplaçant est à sa place dès le départ du poste PS
N° de remplaçant
T2-26 T2-26 T2-26
T6-17 T6-17 T6-17
T2S-11 T2S-11 T2S-11 Référence liste d’opposition
T2S-13 T2S-13 Nom du médecin traitant ou
du praticien qui a orienté le
patient
A renseigner pour les factures médecins :
T2S-14 T2S-14 Prénom du médecin traitant
ou du praticien qui a orienté
le patient
A renseigner pour les factures médecins :
T4S-10 T2P-9 T2P-9 T2P-9 Code conventionnel du PS
DRE
2004
DRE
2005
DRE
2007
2009
T3E10&11
T4E9&10
Obligatoire si le patient est orienté. A blanc sinon
Obligatoire si le patient est orienté. A blanc sinon
Depuis la version 2004 : T2P est la zone structurée du
contexte conventionnel AMC
T2P-10 T2P-10 T2P-10 Code spécialité PS facturant
DRE
2002
Ce champ indique la version de la liste d’opposition
sous forme de date
Conforme à l’Annexe du CDC S.V. « PDT »
DONNEES PRESCRITEUR
Identifiant RPPS du prescripteur, et N° SIRET ou
FINESS de la structure dans laquelle il a prescrit.
SINTIA
T4E11&12
DRE
2002
DRE
2004
DRE
2005
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 27 sur 107
Identifiant RPPS de l’exécutant, et N° SIRET ou
FINESS de la structure dans laquelle il a exécuté
l’acte.
DRE
2007
2009
T2S- T2S- T2S9&10 9&10 9&10
Référence
Version
Date
Page
DONNEES ASSURE
N°immatriculation
individuel
Il s’agit du nouveau système d’identification de chaque
bénéficiaire par un NIR Individuel
T2S-12 T2S-12 Top déclaration de médecin A renseigner en norme ER, CS, CP :
traitant
Valeur « O » si le bénéficiaire a déclaré un médecin
traitant
Valeur « N » si le bénéficiaire n’a pas déclaré de
médecin traitant
T2S-16 T2S-16 Indicateur du parcours de
soins
A renseigner en norme ER, CS, CP :
Valeurs possibles dans le cadre du parcours de soins :
A= Acte en rapport avec l’article D162-1-6 du code de
la SS (tabacologie)
B=Exécutant est un médecin généraliste installé dans
une zone médicalement déficitaire
D=accès Direct spécifique pour certaines spécialités,
certains actes
J= Exécutant est un médecin généraliste installé depuis
moins de 5 ans
H=le patient est Hors résidence Habituelle
M= Patient orienté dans le parcours de soins par un
médecin qui n’est pas le médecin traitant
N=l’exécutant est le Nouveau médecin traitant
O=le patient est Orienté par son médecin traitant (en
cas de présence du nom-prénom du médecin traitant)
R=médecin traitant Remplacé (médecin traitant de
substitution)
S=accès aux soins hors parcours
T=l’exécutant est le médecin Traitant
U=acte réalisé dans un contexte d’Urgence
A blanc : autres situations
T2S-18 T2S-18 Origine de la prescription
A renseigner pour les professions prescrites :
(pharmaciens, laboratoires norme : PH, LB)
Valeurs :
O = Prescrit par le médecin correspondant
P = Prescrit par un médecin dans une autre situation du
parcours de soins
S = Prescrit hors coordination des soins
T = Prescrit par le médecin traitant
A blanc : autres situations
T2M- T2M- T2M12
12
12
Identifiant AMC de l’assuré Cette nouvelle donnée permet de faire remonter une
donnée
supplémentaire
de
15
caractères
alphanumériques depuis le poste PS, qui permet de
compléter le système d’identification de la carte Vitale
(N° Insee + date de naissance + rang + n° d’adhérent)
SINTIA
DRE
2002
DRE
2004
DRE
2005
DRE
2007
2009
T2M- T2M- T2M- T2M14
14
14
14
Référence
Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 28 sur 107
CALCUL MONTANTS ET DONNEES DE FORCAGE
forçage facture AMC
T4S-20 T4S-20 T4S-20 T4S-20 forçage actes AMC
L’indicateur de forçage de niveau facture, indique le
fait qu’une information a été forcée par le
Professionnel de Santé. La valeur « D » indique un
forçage validé
L’indicateur de forçage de niveau acte, indique le fait
qu’une information de tarification complémentaire liée
à la ligne d’acte a été forcée par le Professionnel de
Santé. La valeur « 1 » indique que la part RC a été
modifiée
Le traitement de ces indicateurs doit être combiné avec
la donnée « nature de pièce justificative AMC » afin
de déterminer dans quelles conditions le Professionnel
de Santé a établi sa facturation, et par conséquent,
dans quelles conditions peut être appliquée la garantie
de paiement spécifiée dans les conventions
T5-14 T5-14 T5-14 T5-14
Pos 90 Pos 90 Pos 90
Zone AMC : Nature de la
pièce justificative AMC
Cette donnée indique la nature de la pièce support des
droits à tiers-payant complémentaire que l’assuré a
présentée (carte Vitale, attestation papier, serveur de
droits, prise en charge…).
La nature de pièce justificative utilisée peut
conditionner, avec la version de STS, le mode de
calcul de la part complémentaire
T2M- T2M- T2M- T2M- Type et Version de module
15&16 15&16 15&16 15&16 STS
DRE
2002
T4M
DRE
2004
T4M
DRE
2005
T4M
DRE
2007
2009
T4M
DETAIL DES ACTES OU CODES REGROUPEMENT
CCAM
Il y a autant de type 4A que
de type 4M
T4B
T4B
T4B
T4B
Détail actes biologie
T4C
T4C
T4C
T4P
Détail actes pharmacie
T4F
T4F
T4F
T4F
Détail actes LPP
T4R
Complément actes CIP
T4-27 T4-27 T4-27 T4-27
L’identifiant du STS et la version du module STS
utilisée par le Professionnel de Santé pour calculer la
part complémentaire, sont indiqués dans la DRE.
L’AMC connaît les caractéristiques du module STS
utilisé par le Professionnel de Santé et vérifie si le
calcul est conforme aux règles établies
Montant remboursable par
l’AMO
Un nouveau type 4M « Détail des actes CCAM Ligne
de demande de remboursement » est à traiter. Un acte
CCAM a un code regroupement à la place du code
prestation et est accompagné d’un type 4M contenant
les informations complémentaires liées à la CCAM et
autorisées pour l’AMC (n° de dent, codes
modificateur)
Les enregistrements de codes détaillés (4B, 4C, 4F, 4R
et 4P) sont transmis à l’AMC. Seules les informations
autorisées à l’AMC y sont portées. Le code détaillé de
la prestation (CIP ou LPP par exemple) n’est à ce jour
pas porté
Pour chaque ligne de remboursement, la DRE contient
le montant de la part obligatoire tel qu’il a été calculé
par le Professionnel de Santé. Ce montant est
systématiquement renseigné, que le Professionnel de
Santé ait fait du tiers-payant ou non sur la part
obligatoire.
SINTIA
T4S-11 T4S-11 T4S-11 T4S-11 Base de remboursement
théorique AMO
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Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
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Cette ligne a été créée dans le cadre de la CCAM et a
pour objet de renseigner le montant remboursable de la
part obligatoire avant abattement lié à la situation
conventionnelle du PS au regard de l’AMO.
Dans le cadre d’une facture réalisée par un PS non
conventionné au regard de l’AMO, cette donnée peut
être utile pour certains contrats de complémentaire
santé proposés par les AMC
T4S-13 T4S-13 Montant de la majoration du Information obligatoire pour les médecins dans les
ticket modérateur restant à situations hors parcours de soins.
charge de l’assuré
T4S-24 T4S-24 Top prévention commune
AMO-AMC
Information indiquant si l’acte est concerné par la
prévention
T4S-25 T4S-25 Qualifiant du dispositif de
prévention
Information qualifiant le top prévention
Valeurs à définir
T5-14 T5-14 T5-14 T5-14
Pos 92 pos 92 pos 92
DRE
2002
DRE
2004
DRE
2005
Zone AMC : Type de
service AMC
DRE
2007
2009
Le type de service AMC indique si la DRE est en tiers
payant (valeur différente de « H », soit « T » pour
tiers payant, ou hors tiers payant (valeur « H »).
DONNEES TECHNIQUES
T0-2
T0-2
T0-2
T0-2
Type émetteur
« TP » - Transmission par partenaire de santé autre que
établissement
« TE » - Si partenaire de santé : établissement ou soins
« SI » : autres émetteurs (ex : sociétés civiles prof…)
« OT » pour un flux provenant d’un OCT
T0-5
T0-5
T0-5
T0-5
Type destinataire
« OC »
Version norme entre l’OR
et l’AMC
DRE : 200910
T1-15 T1-15 T1-15 T1-15
T2X17
T2X17
T2X17
T2-13 T2-13 T2-13 T2-13
T2-12 T2-12 T2-12 T2-12
Version norme DRE du
poste PS
Si DRE : 200206, 200402, 200506, 200710, ou 200910
Si B2 : 042000
Si B2-AMC : 200201
Si 615M-EH: 199001
Type de facture
Valorisation à « D »
Cette donnée précise dans quel cadre le professionnel
Top éclatement des flux par
de santé a réalisé un éclatement de flux sur son poste de
le PS
travail :
« E » : l’éclatement FSE/DRE a été réalisé par le PS en
version 1.40,
« F » : l’éclatement de flux a été réalisé par le PS, à
partir d’une FSE 1.40, mais par un procédé hors
SESAM-Vitale (cas de flux existant par exemple), mais
hors OCT,
« » : il n’y a pas eu d’éclatement sur le poste de travail
du PS, (implicitement, le flux reçu a été éclaté par un
OCT)
T2M- T2M- T2M- T2M- Adressage des DRE
17-18- 17-18- 17-18- 17-18-
Les champs utilisés pour l’adressage des DRE par le
Professionnel de Santé et/ou par les OCT-PS sont
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Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 30 sur 107
19
19
19
19
Champs utilisés par les
OCT
véhiculés dans la DRE. Il s’agit des données : code
routage, identifiant de l’hôte, nom de domaine.
T2-8
T2-8
T2-8
T2-8
Type de flux
Le champ dédié comporte le type de message DRE
(réel, démonstration, test). Seuls les flux réels doivent
faire l’objet d’un traitement réel de liquidation
T2M- T2M- T2M- T2M21
21
21
21
Code application
Ce champ définit la structure de la zone réservée de fin
de facture. Il vaut 99 dans le cas de SESAM-Vitale
1.40. L’OR doit activer la bonne « grille de lecture » de
la zone réservée du type 5
T5
Zone AMC: Sens
comptable
T5-14 T5-14 T5-14
pos93 pos 93 pos 93 pos 93
T1-14 T1-14 T1-14 T1-14
Top certification du lot et
contrôles d’intégrité
1 : facture RO+RC
2 : facture annulée
6 : facture RC seule
Pour limiter le nombre de fichiers AMC, les factures,
dont le sens comptable est 1 ou 6, sont regroupées
dans le fichier « factures » mais la valeur du sens
comptable n’est pas modifiée dans le flux transmis.
Le champ Top Certification du lot indique le type de
sécurisation des DRE contenues dans le lot reçu : non
sécurisées, sécurisées avec la carte CPS et la carte
vitale (S), sécurisées avec la carte CPS pour les
catégories de PS autorisées (F), dégradées avec une
CPS seule dans les autres cas (D).
Les AMC peuvent décliner dans les conventions avec
les PS les impacts et obligations des modes de
sécurisation utilisés, notamment quant à l’application
de la garantie de paiement en tiers-payant.
DRE
2002
T0-7
DRE
2004
T0-7
DRE
2005
T0-7
DRE
DONNEES FRONTAL
2007
Ces données ne sont valorisées que si le Flux a transité par le FDRE
2009
T0-7
Date de réception sur le
frontal
Cette date est renseignée si une DRE passe par le
FDRE.
Le frontal ajoute la date courante sous la forme
AAMMJJ lors du traitement du fichier de DRE.
T0-16 T0-16 T0-16 T0-16
Zone réservée
Cette zone est renseignée avec la valeur « FSV » si une
DRE passe par le FDRE.
Cette zone est valorisée avant transmission du flux vers
le central. Elle indique que l’ensemble des contrôles a
été réalisé.
T5-15 T5-15 T5-15 T5-15
Top Liste d’opposition
Ce champ représente la valeur de la mise en opposition
de la carte trouvée dans la LOR.
pos94 pos94 pos94 pos94
Le contrôle et le marquage ne sont effectués que pour
des flux sécurisés. (pas dans le cas d’OCT éclateur)
Les valeurs possibles sont les suivantes :
O frauduleuse opposable
R abusive opposable
SINTIA
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Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 31 sur 107
4. DESCRIPTION DES ENREGISTREMENTS
Les informations modifiées dans le cadre du TPE par rapport à la norme DRE d’origine en provenance
des PS, sont surlignées en gras.
Les annexes référencées sont celles du CDC de la norme DRE hors CP version octobre 2009 ou de la
norme DRE CP version décembre 2007.
Les champs dont la présence devient facultative lors d’une facture d’origine papier sont en gras avec
l’indication de la présence lors d’une facture dématérialisée.
De manière générale, les enregistrements, « zone réservée », « zones disponibles » ne sont pas
significatifs pour les AMC, sauf pour les « zones réservées AMC » qui sont valorisées dès qu’un PS
a émis une facture en SV 1.40.
DRE AMC - TYPE 000
TOUTES NORMES
Début de fichier logique
Permet d'identifier l'émetteur, le destinataire, le fichier, et de transmettre éventuellement un message
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T0-1
T0-2
Type d’enregistrement
Type de partenaire
émetteur
1-3
4-5
2
O
O
T0-3
Numéro d’émetteur
6-19
14
O
T0-4
T0-5
Zone disponible
Type de partenaire
destinataire
Numéro de destinataire
20-25
26-27
6
2
F
O
28-41
14
O
T0-7
Date de traitement du
flux sur le frontal
42-47
6
F
T0-8
T0-9
Application
Identification du fichier
48-49
50-55
2
6
O
O
T0-10
Date de création du
fichier
Code norme
Zone réservée
Version de norme
Zone disponible
56-61
T0-6
T0-11
T0-12
T0-13
T0-14
62-63
64-65
66-67
68 - 69
3
6
2
2
2
2
DEFINITION ET VALORISATION
O
O
O
O
F
Code du type d’enregistrement
Code du type d’émetteur du
fichier
000
CS si
opérateur de
règlement
OC si AMC
N°Opérateur de règlement :
N° Opérateur
00000000000061.
de règlement
Le N° est cadré à droite complété ou N° AMC
à gauche par des zéros..
Unique
‘’
Code du type de destinataire du
CS ou OC
fichier
N°Opérateur de règlement :
N° Opérateur
00000000000061.
de règlement
Le N° est cadré à droite complété ou N° AMC
à gauche par des zéros.
Unique
Cette date est positionnée si une
DRE 2002, 2004 ou 2005 est
transmise par le frontal. A blanc
sinon
Code nature d’application.
Nom du fichier attribué par
l’émetteur, sans caractères
spéciaux et différent d’un fichier à
un autre
sous la forme « AAMMJJ »
Code norme des lots du fichier
99
Valeur attribuée
par l’OR ou
l’AMC
T1-13
‘’
DR
‘’
SINTIA
DRE AMC - TYPE 000
Référence
Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 32 sur 107
TOUTES NORMES
Début de fichier logique
Permet d'identifier l'émetteur, le destinataire, le fichier, et de transmettre éventuellement un message
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T0-15
T0-16
T0-17
T0-18
T0-19
Zone réservée
Zone disponible
Longueur
d’enregistrement
Zone disponible
Zone message
70-72
73-82
83-85
3
10
86-91
92-128
6
37
N
3
F
F
O
F
O
FSV
‘’
128
‘’
Cadré à gauche, complété par des
blancs.
La valeur du champ « message »
du type 000 du fichier logique est
le suivant :
• FACTURE INITIALE
• FACTURE ANNULEE
Remarque : Cette « date de traitement du flux sur le frontal » ne correspond pas à la date de réception
par le frontal. Le délai conventionnel de règlement au PS part de l’ARL émis par le frontal, mais cette
information n’est pas transmise dans le flux par le frontal.
En fonction des règles de regroupement sur les fichiers, la date de l’enregistrement « 000 », peut ne pas
être significative pour l’AMC, compte tenu du délai de transmission du frontal vers l’OR et de la
présence de flux hors frontal,
SINTIA
DRE AMC - TYPE 1
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 33 sur 107
TOUTES NORMES
Début de lot
Regroupe l’ensemble des demandes de remboursement par professionnel de santé et organisme d’assurance
maladie complémentaire
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T1-1
T1-2
1
N° professionnel de santé 02-10
+ clé
T1-3
Origine du fichier
11-16
N
1
9
6
O
O
F
Numéro national d’identification
du P.S. ayant constitué le lot
Valeur : ADELI ou FINESS O
3
O
23-25
3
F
Statut juridique
26-27
2
F
T1-8
Mode de fixation des
tarifs
28-29
2
F
T1-9
40
O
T1-10
T1-11
Nom ou raison sociale du 30-69
PS
Version de norme
70-71
Date de création du lot
72-77
Le lot caractérise un ensemble de
demandes de remboursement
regroupées selon les critères
précités. Pour un même
destinataire de fichier ce numéro
est différent d’un lot à l’autre. Code catégorie attribué par la
CRAM pour les établissements,
centres de santé et centres
thermaux
.
Statut juridique attribué par la
thermaux.
Mode de fixation des tarifs
attribué par la CRAM pour les
établissements, centres de santé et
centres thermaux. Nom ou raison sociale du P.S. T1-12
T1-13
Zone disponible
Code norme
78
79-80
1
2
F
O
T1-14
Top certification du lot
81
1
F
T1-15
Numéro de version de
norme
82-87
T1-4
17-19
T1-5
N° Organisme
destinataire
Numéro de lot
20-22
T1-6
Catégorie
T1-7
3
2
6
6
O
O
O
1
Cf. T2-2 ,
T2CP-2 pour la
norme CP
‘ ’ toute norme
sauf CP,
Si norme CP :
. N° OCT
lorsque le lot
est constitué par
un OCT ETS
. ‘ ’ sinon
RO
Numéro
évolutif de
« AAA »à
« ZZZ"
RO
RO
RO
RO
DR
Date de création du lot sous la
forme « AAMMJJ ».
‘’
ER, LB, PH, MK, IF, OO, OY,
RO
PE, FR, TA, CS, CP
Les échanges entre AMC et OR ‘ ’
ne font pas l’objet de procédure
de certification SESAM Vitale
Version de la norme DRE entre 200910
OR et AMC
SINTIA
DRE AMC - TYPE 1
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 34 sur 107
TOUTES NORMES
Début de lot
Regroupe l’ensemble des demandes de remboursement par professionnel de santé et organisme d’assurance
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T1-16
Unité monétaire
88
1
O
T1-17
T1-18
Zone réservée
Zone disponible
89-94
95-128
6
34
F
F
Indique l’unité monétaire utilisée ‘U’
pour les demandes de
remboursement composant le lot.
‘’
‘’
Informations non significatives dans les flux d’acceptation et d’avis de règlement. Il n’y a pas de
regroupement en lot par PS, et le lot contient plusieurs PS identifiés au niveau des factures.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 1V
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 35 sur 107
NORME CP
Complément de début de lot
Coordonnées de l’établissement de santé émetteur des DRE transmises dans le lot
La présence de ce type est facultative. Ce type n’est pas présent en cas de saisie papier
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T1V-1
Type d'enregistrement
1
1
O
‘1’
T1V-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Numéro d’identification de
l’établissement Cf. DRE-T2cp-2
T1V-3
Origine du fichier
11-16
F
T1V-4
N° organisme destinataire 17-19
O
N° d’organisme destinataire de
lot de facture. T1V-5
Numéro de lot
20-22
3
O
Le lot caractérise un ensemble Numéro évolutif
de demandes de remboursement de « AAA »à
« ZZZ"
précités. Pour un même
destinataire de fichier ce numéro
est différent d’un lot à l’autre. T1V-6
Catégorie
23-25
3
C
Code catégorie attribué par la
CRAM pour les établissements
de soins. RO
T1V-7
Statut juridique
26-27
2
C
CRAM pour les établissements
de soins. RO
T1V-8
Zone disponible
28- 38
11
O
‘‘
T1V-9
Complément de type
39
1
O
‘V’
T1V-10 Désignation de
l’établissement de santé
40-79
40
O
T1V-11 N° de voie
80 – 83
T1V-12 Complément N° de voie
84
1
F
T1V-13 Type de voie
85-88
4
F
T1V-14 Libellé de voie
89-113
25
F
T1V-15 Zone disponible
114-128 15
O
6
3
4
. N° OCT lorsque
le lot est
constitué par un
OCT ETS
. ‘ ’ sinon
RO
Nom de l’établissement de soins
qui émet la DRE
F
Codification de La Poste
‘‘
SINTIA
DRE AMC – TYPE 1W
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 36 sur 107
NORME CP
Complément de début de lot
Compléments des coordonnées de l’établissement de santé émetteur des DRE transmises dans le lot
Ce type est présent que si le début de lot comprend un Type T1V. Ce type n’est pas présent en cas de saisie
papier
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T1W-1
1
1
O
‘1’
T1W-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Numéro d’identification de
l’établissement Cf. DRE-T2cp-2
T1W-3
Origine du fichier
11-16
F
6
. N° OCT lorsque
le lot est
constitué par un
OCT ETS
. ‘ ’ sinon
T1W-4
N° organisme destinataire 17-19
T1W-5
Numéro de lot
20-22
T1W-6
Catégorie
T1W-7
3
O
N° d’organisme destinataire de
lot de facture 3
O
Le lot caractérise un ensemble Cf. annexe
de demandes de remboursement
précités 23-25
3
C
Code catégorie attribué par la
RO
thermaux. Statut juridique
26-27
2
C
RO
thermaux. T1W-8
Zone disponible
28- 38
11
O
‘‘
T1W-9
Complément de type
39
1
O
‘W’
T1W-10 Complément adresse
40-64
25
F
T1W-11 Commune
645- 89 25
O
T1W-12 Code Postal
90 - 94
T1W-13 Zone disponible
95-128
5
34
RO
Commune de l’adresse de
l’établissement de soins
O
O
‘‘
SINTIA
DRE AMC – TYPE 2
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 37 sur 107
TOUTES NORMES SAUF CP
Début de demande de remboursement
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2-1
T2-2
N
1
02-10
T2-3
T2-4
N° professionnel de santé
+ Clé ou du centre de
santé
Zone disponible
N° matricule assuré
T2-5
Clé du matricule assuré
25-26
2
O
T2-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
T2-7
Complément de type
36
1
F
T2-8
Type flux DRE
37
1
O
T2-9
Indicateur AMO forçage 38
niveau facture
1
F
T2-10
Code nature opération
FSE correspondante
Date de facturation
Indicateur de génération
DRE
T2-11
T2-12
11
12-24
1
9
1
13
39
40-45
46
O
O
F
O
1
F
6
O
O
1
Numéro du PS ayant servi les
prestations ou numéro FINESS
(code norme CS – T1-13)
NIR du bénéficiaire des soins, ou
à défaut, NIR de l’ouvrant droit
Clé du numéro matricule de
l’assuré
Numéro, attribué par le PS,
identifiant la demande de
remboursement
Valorisé à « A » si
enregistrement 2M existant à
blanc sinon
Les enregistrements 2X et 2P
sont toujours présents.
Type de flux DRE (Test, Réel,
Démonstration)
Indicateur AMO du forçage au
niveau facture, d’une information
qui peut induire la levée de
garantie de paiement AMO Zone renseignée lorsqu’il existe
une FSE correspondante à la DRE
Sous la forme AAMMJJ
Code indiquant, dans le cas d’un
éclatement, les modalités
d’éclatement
T2-13
Code type facture
47
1
O
T2-14
48
1
F
T2-15
Facture établie sur un
dispositif portable
Code grand régime
49-50
2
T2-16
N° caisse gestionnaire
51-53
3
Code (positionné par l’OR)
indiquant qu’il s’agit :
D : facture dématérialisée
L : avis de règlement d’origine
dématérialisé
C : facture papier
R : avis de règlement origine
papier
Zone réservée à SESAM Vitale
2
RO
‘’
RO
RO
Cf. annexe 4.4
A ou ‘ ’
T, R, D
RO
RO
‘ ’ : éclatement
hors poste PS
E : éclatement
par le PS
SESAM Vitale
F : éclatement
par le PS hors
SESAM Vitale
D, C, L, R
RO
F(O) Information fournie par le support RO
de droits RO.
F
Information fournie par le support RO
de droits RO. cf remarque cidessous en facture papier
SINTIA
DRE AMC – TYPE 2
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 38 sur 107
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2-17
Code Centre gestionnaire 54-57
4
F
T2-18
Nature de la pièce
justificative des droits
N° de prescripteur + clé
58
1
F
59-67
9
F
Date de prescription ou
de prothèse dentaire
Régime de prestation de
l’assuré
Nature d’assurance
Justification
d’exonération ou de
modulation du ticket
modérateur
Date de maternité
68-73
6
F
de droits RO. cf remarque cidessous en facture papier
Nature de la pièce justificative des RO
droits AMO
N° de prescripteur même s’il
RO
s’agit d’un établissement
F
Obligatoire dans la norme CT
T2-19
T2-20
T2-21
T2-22
T2-23
T2-24
T2-25
T2-26
T2-27
74-76
3
77-78
79
1
2
F(O) Contexte d’assurance – risque –
Sous réserve d’octroi d’accord
F
réglementaire et/ou CNIL
80-85
6
F
Date présumée de grossesse,
d’accouchement ou d’adoption
inscrite sur les étiquettes
maternité.
Obligatoire avec un code de
nature d’assurance « 30 »
RO
N° accident du travail ou 86-94
date d’accident de droit
commun
Présence d’une CPS de 95
remplaçant pour
sécurisation de la facture
9
F
Référence du sinistre
RO
F
Zone réservée SESAM
RO
Valeur « X » si la facture est
sécurisée en présence de la CPS
du remplaçant.
A blanc sinon.
RO
1
T2-30
Date de naissance du
bénéficiaire
Rang de naissance pour le
RG
Rang du bénéficiaire
autre que le RG
N° adhérent
T2-31
Spécialité du prescripteur 113-114 2
T2-32
Destinataire du règlement 115-116
de la part obligatoire
2
T2-33
Type contrat
2
T2-28
T2-29
RO
RO
’’
96-101
6
O
102
1
F
RO ou 0
103-104 2
F
RO ou ‘ ’
105-112 8
F
117-118
N° adhérent à l’organisme
complémentaire, provenant de
l’attestation si saisi par le PS
F
Obligatoire pour les prescripteurs
salariés
F(O) Indique le destinataire du
règlement de l’organisme
d’assurance maladie obligatoire
F
RO
Valeur en
fonction de la
version 1.40 du
PS
RO
SINTIA
DRE AMC – TYPE 2
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 39 sur 107
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2-34
N° d’organisme
d’assurance maladie
complémentaire + clé
119-128 10
N
O
Numéro et clé de l’organisme
complémentaire tel que présenté
par le support de droits de
l’adhérent/assuré
Cadré à droite
et complété par
des zéros à
gauche
Fonction activée par le PS quand il est en Sesam-Vitale 1.40. Sinon valeur non significative.
F(O) : modification de la présence obligatoire des données si la facture d’origine est une facture
papier. Si code type facture (T2-13) = « C ».
Attention au cadrage du N° d’organisme d’assurance maladie complémentaire, lors de la migration
AMC de la norme DRE 2002 vers DRE 2009 ;
Malgré le format alphanumérique, cette donnée est transmise cadrée à droite et complétée par des zéros à
gauche, par le PS. La DRE 2009 SP santé respecte cette règle.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2CP
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 40 sur 107
NORMES CP
Début de demande de remboursement - 1 fois en entête de chaque facture
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2cp-1
1
1
O
Code type d’enregistrement
T2cp-2
N° FINESS ETS + Clé
02-10
9
O
Numéro FINESS Géographique
de l’établissement où le
bénéficiaire des soins a reçu des
soins
T2cp-3
Zone disponible
11
1
T2cp-4
12-24
13
T2cp-5
Clé matricule assuré
25-26
T2cp-6
autre que le RG
T2cp-7
N° demande de
remboursement
2
‘’
O
NIR du bénéficiaire des soins, ou Présent sur
à défaut, NIR de l’ouvrant droit
l’attestation de
droits, la carte
Vitale ou la prise
en charge RO
2
O
Clé du numéro matricule de
l’assuré RO
27-29
3
C
de droits RO hors régime général.
30-38
9
O
Numéro de facture attribué par
l’ETS, identifiant la demande de
remboursement
RO
Cf. annexe 4.4
Pour les établissements privés
lucratifs : Même N° pour les
factures AMO, AMC et patient clé facture différente (T2P-17)
T2cp-8
Code type facture
39
T2cp-9
N° d’entrée
40-48
9
O
T2cp-10
Code grand régime
49-50
2
F
T2cp-11
N° caisse gestionnaire
51-53
3
F
T2cp-12
Code Centre gestionnaire 54-57
4
F
T2cp-13
Nature de la pièce
Justificative des droits
1
F
58
1
O
Pour certains Hôpitaux publics, le
numéro de demande de
remboursement comporte plus de
9 caractères Code (positionné par l’OR)
D, C, L, R
indiquant qu’il s’agit :
dématérialisé
C : facture papier
papier
N° attribué par l’établissement
Information fournie par le support
RO
de droits RO.
RO
de droits RO.
RO
de droits RO.
Nature de la pièce justificative des RO
droits AMO
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2CP
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 41 sur 107
NORMES CP
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2cp-14
Date de la prise en charge 59-64
RO
6
C
Date de prise en charge, sous la
forme AAMMJJ, dans le cas
d’existence de prise en charge
T2cp-15
Date de validité carte
assuré social
65-70
6
C
Date, sous la forme AAMMJJ, de RO
validité du support de droits
régime obligatoire, si le support
est présenté.
T2cp-16
Code organisme RO
gestionnaire des droits
71-73
3
F
Code organisme RO ayant délivré RO
le support de droits (ou prise en
Caisse
charge).
gestionnaire RO
idem T2cp-11
T2cp-17
Régime de prestation de
l’assuré
74-76
3
C
Information fournie par la prise en RO ou 0
charge émise par le RO.
T2cp-18
Nature d’assurance
77-78
2
O
Maladie, maternité, AT, MP,
Alsace Moselle
RO
T2cp-19
Justification
modérateur
79
C
réglementaire et/ou CNIL sinon
blanc
’’
T2cp-20
Date d’hospitalisation
80-85
6
O
Date de début de l’hospitalisation
quel que soit l’établissement
(exemple : en cas de transfert :
date d’entrée dans le 1er
établissement)
T2cp-21
N° accident du travail ou 86-94
date d’accident de droit
commun
9
F
Référence du sinistre
T2cp-22
Zone disponible
95
T2cp-23
Date de naissance du
bénéficiaire
96-101
T2cp-24
1
1
F
RO
RO
‘’
6
O
Rang de naissance pour le 102
RG
1
C
T2cp-25
Date d’entrée
103108
6
O
Date d’entrée du patient dans
l’établissement qui présente la
demande de remboursement
T2cp-26
Date de sortie
109114
6
O
Indique la date limite de
facturation. Elle correspond soit à
la date de sortie soit à la date du
dernier jour facturé en cas de
facturation partielle.
T2cp-27
Heure de sortie
115116
2
F
Sous la forme HH
RO
RO
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2CP
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 42 sur 107
NORMES CP
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2cp-28
Type contrat
117118
T2cp-29
N° d’organisme
119128
N
2
10
F
O
RO
l’adhérent/assuré ou de la prise en
charge de l’AMC
Cf. annexe 4.3
Cadré à droite et
complété par des
zéros à gauche
L’enregistrement de type 2CP est toujours le premier enregistrement d’une facture destinée à une AMC.
Il peut être suivi des enregistrements de type 2S, puis 2C, 2B, 2M, 2P, 2T.
Attention la zone « N° demande de remboursement » de 9 caractères n’est pas suffisante pour le
numéro de facture pour certains hôpitaux notamment les établissements de l’APHP Dans ce cas, les
caractères complémentaires se trouvent dans la zone T2S-10 «complément au numéro de titre de
recette ». Cette zone comprend 6 caractères.
Pour les documents et les flux de restitution, le numéro complet de la facture ou de la demande de
remboursement doit être restitué : ce numéro est la concaténation des zones T2S-10 et T2CP-7 soit sur 15
caractères :
Numéro de demande de remboursement : 15 c
Zone T2S-10
6 caractères
Zone T2CP-7
9 caractères
Malgré le format alphanumérique, cette donnée est transmise cadrée à droite et complétée par des
zéros à gauche, par le PS. La DRE 2009 de SP santé respecte cette règle.
Remarque importante pour la norme CP:
Le 1er enregistrement de type 2 de la norme CP ne contient pas de zone « complément de type »
contrairement à la norme hors CP. Les enregistrements de type 2 suivants contiennent un « complément
de type », mais l’identification du type n’est pas aisée car la zone « complément de type » est située soit
en position 36, soit en position 39.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2M
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 43 sur 107
TOUTES NORMES
Ce type n’est pas présent en cas de saisie papier
Ce type n’est transmis que si le PS le transmet à l’origine. Dans le cadre d’un PS en
SESAM vitale 1.40, il est systématiquement positionné.
Données relatives aux organismes complémentaires (suite de l’entête de demande de remboursement) ;
N° zone INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2M-1
T2M-2
T2M-3
T2M-4
T2M-5
T2M-6
T2M-7
T2M-8
T2M-9
N° professionnel de santé
+ Clé, du centre de santé
ou de l’établissement de
soins
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
N° d’organisme
1
02-10
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-46
1
10
O
F
2
F
Code routage destinataire 47-48
AMC
T2M-10 Identifiant hôte
destinataire AMC
49-51
3
F
T2M-11 Nom domaine
destinataire AMC
52-71
20
F
T2M-12 Identifiant AMC de
l’assuré
72-86
15
F
7
O
T2M-13 Zone disponible certifiée 87-93
à la source
2
Norme CS : N° FINESS du centre Cf. T2-2
de santé
Norme CP : N° FINESS
géographique de l’établissement
‘’
Cf. T2-4
Cf. T2-5
Cf. T2-6
M
d’assurance
maladie
l’adhérent/assuré.
Cadré à droite et complété par des
zéros à gauche
Code routage du destinataire
AMC tel que présenté par le
support de droits de l’adhérent
/assuré
Identifiant de l’hôte destinataire
AMC (présenté par le support de
droits AMC de l’adhérent/assuré
ou valeur par défaut du poste de
travail)
Partie
droite
de
l’adresse
électronique du destinataire AMC
tel que présenté par le support de
droits de l’adhérent/assuré ou
provenant de la table des centres
de service du poste de travail
Information AMC identifiant le
tiers dans les référentiels de
l’organisme AMC.
Mettre T2-30 si non renseigné
dans le flux entrant PS
Zone disponible certifiée lorsque ‘ ’
l’éclatement FSE/DRE est réalisé
au niveau du poste PS ou lorsqu’il
y a une DRE seule
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2M
Référence
Version
Date
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: 1.2
: 05 juillet 2011
: 44 sur 107
TOUTES NORMES
Ce type n’est pas présent en cas de saisie papier
Ce type n’est transmis que si le PS le transmet à l’origine. Dans le cadre d’un PS en
SESAM vitale 1.40, il est systématiquement positionné.
N° zone INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2M-14 Indicateur AMC forçage 94
niveau facture
1
F
T2M-15 Type de module STS
95
1
F
T2M-16 Version du module STS
96-99
4
F
T2M-17 Code routage destinataire 100-101 2
AMC
F
T2M-18 Identifiant hôte
destinataire AMC
102-104 3
F
T2M-19 Nom domaine
destinataire AMC
105-124 20
F
T2M-20 Indicateur de traitement
AMC
125-126 2
F
T2M-21 Code application AMC
127-128 2
O
Indicateur AMC du forçage au Cf.annexe 4.7
niveau facture, d’une information ‘D’ = forçage
qui peut induire la levée de de date de
garantie de paiement AMC
validité du
support AMC
‘ ‘= pas de
forçage
Type de module STS utilisé pour 4 = STS-FFSA
la tarification complémentaire
U = STS-CMU
‘ ‘= HSV
Version du module STS utilisé Cf.annexe 4.8
pour
la
tarification
complémentaire. Renseigné si le
type de module STS est renseigné
Code routage du destinataire Cf.annexe 4.1
AMC tel que présenté par le
support
de
droits
de
l’adhérent/assuré
Identifiant de l’hôte destinataire Cf.annexe 4.6
AMC (présenté par le support de
droits AMC de l’adhérent/assuré
ou valeur par défaut du poste de
travail)
Partie
droite
de
l’adresse Cf.annexe 4.6
électronique du destinataire AMC
tel que présenté par le support de
droits de l’adhérent/assuré ou
provenant de la table des centres
de service du poste de travail
Valeur
de
l’indicateur
de Cf.annexe 4.9
traitement signifiant l’acceptation
ou le refus de transmission des
informations AMC à l’AMO pour
d’éventuelles rectifications
Code nature d’application (la 99
structure de la zone réservée de
fin de facture est en partie
fonction de la valeur de ce code)
fonction du support présenté et de
la version de logiciel PS utilisée.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2S
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 45 sur 107
TOUTES NORMES sauf CP
Ce type est toujours présent; il est généré par l’OR si le PS ne le transmet pas
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2S-1
T2S-2
1
santé ou de
T2S-3
T2S-4
T2S-5
T2S-6
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Zone disponible
N°matricule individuel
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-49
50-62
1
13
13
Clé matricule
Référence de la liste
d’opposition
Top déclaration de
médecin traitant
63-64
65-70
T2S-7
T2S-8
T2S-9
T2S-10
T2S-11
T2S-12
71
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
O
F
F
2
6
F
F
1
F
T2S-13
Nom du médecin traitant 72-96
ou du praticien qui a
orienté le patient
25
F
T2S-14
Prénom du médecin
traitant ou du praticien
qui a orienté le patient
15
F
T2S-15
T2S-16
N°du médecin traitant
112-120
Indicateur du parcours de 121
1
soins
97-111
9
F
F
2
de santé
de soins
‘’
Cf. T2-4
Cf. T2-5
Cf. T2-6
‘S’
A blanc
‘‘
Information renseignée si présente RO
sur le support présenté
RO
Date de la liste d’opposition
RO
utilisée sur le poste PS
A renseigner pour les factures
RO
médecins (norme ER) :
Valeur « O » si le bénéficiaire a
déclaré un médecin traitant.
Valeur « N » si le bénéficiaire n’a
pas déclaré un médecin traitant.
A blanc dans les autres cas
RO
Information indiquant le nom du
médecin traitant ou du praticien
qui a orienté le patient.
Obligatoire si le patient est orienté
par un médecin traitant.
A blanc sinon
RO
Information indiquant le prénom
du médecin traitant ou du
praticien qui a orienté le patient
Obligatoire si le patient est orienté
par un médecin traitant.
A blanc sinon
Zone réservée
0
RO
Information indiquant les valeurs
possibles dans le cadre du
parcours de soins A blanc si autre situation
d’exclusion du parcours de soins
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2S
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 46 sur 107
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2S-17
Option de coordination
122
1
F
T2S-18
Origine de la prescription 123
1
F
T2S-19
Zone disponible
124-128 5
F
A renseigner en norme ER :
Valeur « O » indique que le
médecin exécutant a opté pour
l’option de coordination
A blanc sinon
RO
RO
Pour les professions prescrites :
(pharmaciens, laboratoires : code
norme : PH, LB).
Information indiquant l’origine de
la prescription dans le cadre du
parcours de soins.
Valeur A blanc
‘‘
Les valeurs possibles de l’ « Indicateur du parcours de soins » sont les suivantes :
A
acte en rapport avec l’article D162-1-6 du code de la SS (tabacologie)
B
l’exécutant est un médecin généraliste installé dans une zone médicalement déficitaire
D
accès Direct spécifique pour certaines spécialités, certains actes
H
le patient est Hors résidence Habituelle
J
l’exécutant est un médecin généraliste primo installé récemment
M
le patient est orienté dans le parcours de soins par un médecin qui n’est pas le médecin
traitant
N
l’exécutant est le Nouveau médecin traitant.
O
le patient est Orienté par son médecin traitant.
R
l’exécutant Remplace le médecin traitant.
S
accès aux soins hors parcours
T
l’exécutant est le médecin Traitant
U
acte réalisé dans un contexte d’Urgence
blanc autres situations
Les valeurs possibles de l’ « Origine de la prescription » sont les suivantes :
O
Prescrit par le médecin correspondant
P
Prescrit par un médecin dans une autre situation du parcours de soins
S
Prescrit hors coordination des soins
T
Prescrit par le médecin traitant
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2S
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 47 sur 107
NORME CP
Suite de l’entête de chaque demande de remboursement
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2S-1
1
1
O
T2S-2
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T2S-3
Zone disponible
11
1
O
‘‘
T2S-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T2S-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T2S-6
27-29
3
F
Cf. DRE-T2cp-6
T2S-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T2S-8
Complément de type
39
O
‘S’
T2S-9
Séquence
40-41
2
O
T2S-10
Complément au numéro
de titre de recette
42-47
6
C
Obligatoire pour les hôpitaux
publics.
Complément au numéro de titre
de recette des hôpitaux publics
(positions 30-38 du type 2CP)
pour le receveur des hôpitaux
publics T2S-11
Destinataire du règlement 48-49
2
F
Réservé en cas de DRE établie ‘ ‘
par des établissements non
conventionnés : hors tiers payant
– règlement à l’assuré « 02 »
T2S-12
N° matricule individuel
50-62
T2S-13
Clé matricule individuel
63-64
T2S-14
Zone disponible
65-70
T2S-15
Top déclaration de
médecin traitant
71
T2S-16
1
13
2
‘01’
F
RO
F
RO
6
F
‘‘
1
F
Valeur « O » si le bénéficiaire a ‘ ‘
déclaré un médecin traitant sinon
«N»
Nom du médecin traitant 72-96
25
F
Obligatoire si le patient est
orienté
RO
T2S-17
Prénom du médecin
traitant
97-111
15
F
Obligatoire si le patient est
orienté
RO
T2S-18
N° du médecin traitant
112-120
F
T2S-19
Indicateur parcours de
soins
121
N° ADELI
RO
Précise le contexte des soins par
RO
rapport au parcours de soins :
valeurs possibles : 2
9
1
F
A blanc si autre situation
d’exclusion du parcours de soins
T2S-20
Zone disponible
122-128 7
O
‘‘
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 48 sur 107
Attention, la zone T2S-10 correspond aux 6 premiers caractères du numéro de demande de
remboursement, il est complété par la zone T2S-7. Le numéro de demande de remboursement ainsi
obtenu est celui qui doit être présent dans les documents de restitution qu’ils soient papier ou
dématérialisés.
Les valeurs possibles de l’ « Indicateur du parcours de soins » sont les suivantes :
A
acte en rapport avec l’article D162-1-6 du code de la SS (tabacologie)
B
l’exécutant est un médecin généraliste installé dans une zone médicalement déficitaire
D
accès Direct spécifique pour certaines spécialités, certains actes
H
le patient est Hors résidence Habituelle
J
l’exécutant est un médecin généraliste primo installé récemment
M
le patient est orienté dans le parcours de soins par un médecin qui n’est pas le médecin
traitant
N
l’exécutant est le Nouveau médecin traitant.
O
le patient est Orienté par son médecin traitant.
R
l’exécutant Remplace le médecin traitant.
S
accès aux soins hors parcours
T
l’exécutant est le médecin Traitant
U
acte réalisé dans un contexte d’Urgence
Si la position 36 ne contient pas le type « B », « C », « M » ou « P », alors il convient de regarder si la
position 39 contient le type « S » ou « T ».
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2B
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 49 sur 107
NORMES CP
Informations relatives au bénéficiaire des soins
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2B-1
1
1
O
T2B-2
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T2B-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T2B-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T2B-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T2B-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf DRE-T2cp-7
T2B-7
Complément de type
36
1
O
T2B-8
Zone disponible
37
1
F
T2B-9
Qualité du bénéficiaire
38-39
2
C
Qualifie le bénéficiaire des soins
au sens RO. RO
T2B-10 Code civilité
40-42
3
C
RO
T2B-11 Nom du bénéficiaire
43-67
25
O
Nom d’usage
RO
T2B-12 Prénom du bénéficiaire
68-82
15
O
RO
T2B-13 N° de la voie
83-86
F
RO
T2B-14 Complément de N° voie
87
1
F
RO
T2B-15 Type de voie
88-91
4
F
T2B-16 Libellé de la voie
92-116
25
F
RO
T2B-17 Zone disponible
117-128
12
F
‘’
4
2
B
‘’
Codification La Poste
RO
les valeurs possibles de la qualité du bénéficiaire sont :
A : Assuré,
C : Conjoint ou concubin,
E : Enfant
AA : autres bénéficiaires
la présence des données est conditionnée. Elle est facultative lorsque la facture est d’origine « papier »
(le code type facture « T2-13 » = « C ») ou d’origine NOE (la version de norme initiale transmise par le
PS « T2X-17 » = « 199001 »). Lorsque les établissements télétransmettent en DRE-CP, la présence des
données est obligatoire.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2C
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 50 sur 107
NORME CP
Adresse du malade (suite) et domiciliation
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2C-1
1
1
O
T2C-2
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T2C-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T2C-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T2C-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T2C-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T2C-7
Complément de type
36
1
O
T2C-8
Zone disponible
37-40
4
F
‘’
T2C-9
Complément adresse
41-65
25
F
RO
T2C-10
Commune résidence
66-90
25
C
RO
T2C-11
Code postal
91-95
C
RO
T2C-12
Nom assuré
96-120
C
Nom d’usage de l’assuré
RO
5
25
2
C
Obligatoire si la qualité du
bénéficiaire est renseignée et
différente de « A »
T2C-13
Prénom assuré
121-128 8
C
Prénom d’usage de l’assuré
RO
Obligatoire si la qualité du
bénéficiaire est renseignée et
différente de « A »
Si la position 36 ne contient pas le type « B », « C », « M » ou « P », alors il convient de
regarder si la position 39 contient le type « S » ou « T ».
la présence des données est conditionnée. Elle est facultative lorsque la facture est d’origine « papier »
(le code type facture « T2-13 » = « C ») ou d’origine NOE (la version de norme initiale transmise par le
PS « T2X-17 » = « 199001 »). Lorsque les établissements télétransmettent en DRE-CP, la présence des
données est obligatoire.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2E
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 51 sur 107
Informations relatives à l’identification PS prescriteur
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2E-1
T2E-2
+ clé ou N° FINESS de
l’établissement
T2E-3
Zone disponible
11
T2E-4
12-24
T2E-5
25-26
T2E-6
N° de demande de
remboursement
27-35
T2E-7
Complément de type
36
T2E-8
Identifiant RPPS du
prescripteur
T2E-9
N° de la structure dans
laquelle le PS a prescrit
T2E-10 Zone disponible
1
N
1
O
9
O
2
Cf. DRE-T2cp-2
1
O
‘’
13
O
Cf. DRE-T2cp-2
2
O
Cf. DRE-T2cp-2
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
1
O
E
37-47
11
F
A renseigner avec le n° RPPS du
prescripteur
48-61
14
F
A renseigner avec le n° SIRET ou RO ‘ ’
le n° FINESS de la structure.
62-128
67
F
RO
‘‘
L’enregistrement de type T2E ne peut être présent qu’en présence d’une demande de remboursement
émise par un PS avec la version de norme IRIS B2 2005 addendum 2b juin 2006, ou DRE 2005.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 2P
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 52 sur 107
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T2P-1
T2P-2
1
santé ou de
T2P-3
T2P-4
T2P-5
T2P-6
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
N°Opérateur de
règlement
N° version du contexte
Code spécialité du PS
facturant
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-46
1
10
F
F
47-48
49-50
2
2
F
F
Code conventionnel du
51
PS
Code type de convention 52-53
1
F
2
F
54-62
9
F
T2P-14
Critère secondaire de la
convention
Code norme retour PS
63-65
3
F
T2P-15
T2P-15
Zone disponible
66- 80
Zone disponible certifiée 81-128
15
48
F
F
T2P-7
T2P-8
T2P-9
T2P-10
T2P-11
T2P-12
T2P-13
2
de santé
de soins
‘’
Cf. T2-4
Cf. T2-5
Cf. T2-6
‘P’
A blanc si non renseigné, sinon
valeur du flux initial du PS
01
Valeur du flux initial PS, sinon RO
l’OR positionne la valeur en
fonction de la catégorie de PS Code conventionnel AMO du PS RO
facturant
Code type de convention de la Selon accord
convention AMC sélectionnée par
le PS
Valeur permettant de préciser le Selon accord
périmètre de la convention
Identifie la norme utilisée pour les Selon accord
retours vers les PS
A blanc
Zone disponible certifiée
Valeurs par défaut:
Codes
SIGPS
Codes
Spécialités
Catégorie de PS : Radiologue
Code Norme « ER »
RD
06
Electroradiologie
Catégorie de PS : Biologiste
Code Norme « LB »
LB
30
Laboratoire d’analyses médicales
Catégorie de PS : Pharmacien
Code Norme « PH »
PH
50
Pharmacien
Catégorie de PS : Masseur Kinésithérapeute
Code norme « MK »
MK
26
Masseur Kinésithérapeute
IF
24
Infirmier
Catégorie de PS : Infirmier
Code Norme « IF »
Libellés
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 53 sur 107
Codes
SIGPS
Codes
Spécialités
Libellés
Catégorie de PS : Orthophoniste
Code Norme « OO »
OO
28
Orthophoniste
Catégorie de PS : Orthoptiste
Code Norme « OY »
OY
29
Orthoptiste
Catégorie de PS : Podologue
Code Norme « PE »
PE
27
Podologue
Catégorie de PS : Centre de santé
Code Norme « CS »
CS
99
Tout praticien
Catégorie de PS : Opticien
Code Norme « FR »
OP
64
Opticien
Catégorie de PS : Fournisseur de dispositifs
médicaux
Code Norme « FR »
FR
60
Fournisseur du titre I, titre II
chapitre 4, titre IV : société
Catégorie de PS : Transport sanitaire
Code Norme « TA »
TA
55
Ambulancier
Catégorie de PS : Médecin généraliste
Code Norme « ER »
MG
01
Médecine générale
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 54 sur 107
NORME CP
DRE AMC - TYPE 2P
Cet enregistrement est toujours présent
Données relatives aux organismes complémentaires (suite de l’entête de demande de remboursement) –
Opérateur de règlement – données spécifique AMC : clé facture, date facture, N° pec, N°adhérent, ….
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2P-1
1
1
O
2
T2P-2
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T2P-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T2P-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T2P-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T2P-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T2P-7
Complément de type
36
1
O
T2P-8
N° d’opérateur de
règlement
37-46
10
C
Organisme destinataire des flux
émis par l’ETS dans le cadre
d’une convention ETS/AMC. Il
peut s’agir d’un organisme AMC
ou d’un opérateur de règlement.
T2P-9
Contexte conventionnel
AMC
47-80
34
C
‘P’
Elément du contexte
Cf. annexe 4-07
conventionnel AMC identifie la
version de la table de convention.
La position 80 contient
l’indicateur « aiguillage »
renseigné par l’opérateur de
règlement.
= ‘M’ : aiguillage manuel avec
forçage du N° INSEE assuré,
= ‘ ’, sinon
T2P-10
Motif de la rectification
de facture
81-82
2
F
T2P-11
Numéro de prise en
charge
83-98
16
C
N° de la prise en charge délivrée Cf. annexe 4.5
par l’AMC qu’elle soit
dématérialisée ou support papier.
Il est attribué par l’AMC. Le N°
de PEC permet le rapprochement
facture – PEC lors de la
liquidation de la facture.
T2P-12
Nature pièce justificative 99
des droits AMC
O
Valeurs par défaut
Cf. annexe 4.5
= ‘3’, si N° de PEC (T2P-11) est
renseigné,
1
Cf. annexe 4-10
ou ‘ ’
= ‘2’, sinon
T2P-13
Situation accord préalable 100
AMO
1
C
« D » : réponse défavorable à
accord préalable AMO
Cf. annexe 4.5
T2P-14
Type de service AMC
1
O
Valeur par défaut = ‘T’
T : pour tiers payant
H : pour hors tiers payant
Cf. annexe 4.5
101
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 55 sur 107
NORME CP
DRE AMC - TYPE 2P
Cet enregistrement est toujours présent
Données relatives aux organismes complémentaires (suite de l’entête de demande de remboursement) –
Opérateur de règlement – données spécifique AMC : clé facture, date facture, N° pec, N°adhérent, ….
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
O
Valeur par défaut = ‘6’ O
AAMMJJ
1
O
Complément au numéro de
facture précise que la DRE est
destinée à un AMC
110-113 4
O
N° adhérent
114-121 8
F
N° adhérent à l’organisme
complémentaire, si ce numéro
existe
T2P-20
Identification TPG
122-127
F
Obligatoire pour les hôpitaux
publics dont le règlement
s’effectue à la TPG
T2P-21
Zone disponible certifiée 128
T2P-15
Sens comptable
102
T2P-16
Date facture AMC
103-108
T2P-17
Clé facture
109
T2P-18
T2P-19
1
6
6
1
Cf. annexe 4.5
‘C’
‘’
O
‘‘
Obligatoire lorsque l’établissement transmettra en SESAM-Vitale
Valeurs de « Nature pièce justificative des droits AMC »
0 : L’adhérent/assuré n’a présenté aucune pièce justificative
1 : L’établissement de soins a consulté un serveur de droits
2 : L’adhérent/assuré a présenté son support de droits AMC autre que la carte Vitale
3 : Prise en charge AMC
4 : L’adhérent/assuré a présenté sa carte Vitale comme support de droits
Valeurs de « Sens comptable »
2 : Annulation de facture RC
5 : Recyclage partiel de la facture (RC seule)
6 : Facture normale RC seulement
A : Facture rectificative RC
SINTIA
DRE AMC – TYPE 2T
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 56 sur 107
NORME CP
Complément d’informations à destination des organismes d’assurance maladie complémentaire
Informations relatives aux données bancaires de l’établissement de soins émetteur de la DRE, lequel est payé par
virement bancaire :
• Les prestations facturées sur des enregistrements de type 3CP pour les cliniques privées
• L’ensemble des prestations facturées (type 3CP et 4CP) pour les hôpitaux du service public (Hôpitaux
publics et PSPH)
Informations pour le destinataire du règlement. Le type 2T est obligatoire via le réseau NOE
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T2T-1
1
1
O
T2T-2
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T2T-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T2T-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T2T-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T2T-6
27-29
3
F
Cf. DRE-T2cp-6
T2T-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T2T-8
Complément de type
39
1
T2T-9
Zone disponible
40-41
2
‘ ‘
T2T-10
Zone disponible
42-50
9
‘‘
T2T-11
Désignation du
destinataire de paiement
51-74
24
F
Titulaire du compte bancaire sur
lequel sera réglé les prestations
portées sur les enregistrements de
type 3CP.
T2T-12
Nature destinataire
règlement
75
1
C
Obligatoire via le réseau NOE.
M=mandataire,
Précise le destinataire règlement : E=établissement
. M => hôpitaux publics,
. E => PSPH et cliniques privées
T2T-13
Code CH
76-77
2
C
Obligatoire via le réseau NOE si
« nature destinataire règlement »
=M
Code « CH » de l’établissement.
T2T-14
Poste comptable
78-83
6
C
Obligatoire via le réseau NOE si
« nature destinataire règlement »
=M
Code du « Poste comptable » de
l’établissement.
T2T-15
Zone disponible
84-101
25T-16
Code banque
102-106
5
F
Code banque du compte bancaire
de l’établissement de soins T2T-17
Code Guichet
107-111
5
F
Code guichet du compte bancaire
de l’établissement de soins T2T-18
N° de compte
112-122 11
F
N° de compte bancaire de
l’établissement de soins T2T-19
Clé RIB
123-124
F
Clé RIB du compte bancaire de
l’établissement de soins T2T-20
Zone disponible
125-128 4
O
18
2
‘T’
‘‘
2
‘‘
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 57 sur 107
Le type « 2T » n’existe pas en DRE toutes normes. Le type 2T dans la DRE-CP permet de véhiculer les
données bancaires de l’établissement de soins afin que l’AMC ou l’opérateur de règlement puisse régler
les prestations de frais de structures, de soins, les produits de la LPP et les spécialités pharmaceutiques.
En conséquence, les enregistrements de type 2T peuvent véhiculer les données du RIB de
l’établissement, mais la convention SP santé précise de ne pas transmettre les données bancaires. Si les
enregistrements 2T sont transmis, les informations bancaires du type 2T ne seront jamais
présentes (Cf.).
Attention : Certains établissements pourront télétransmettre en norme DRE CP sans modifier leurs
circuits de traitement des retours. Ainsi, ces établissements et leur trésorerie attendent les retours de
paiement en norme « RM TPG ». Cette norme doit obligatoirement contenir les « code CH » et « poste
comptable » destinés à la TPG (nature destinataire de règlement = M) pour permettre le rapprochement
des factures payées. Ces données doivent donc également être présentes dans la norme DRE transmise
par les hôpitaux publics.
Les coordonnées du compte bancaire de l’établissement de soins sont mises à blanc par l’opérateur de
règlement dans le cas où l’établissement les a transmis. Le règlement s’effectue toujours sur la base du
RIB connu dans le référentiel de l’opérateur de règlement.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 2X
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 58 sur 107
TOUTES NORMES Toujours Présent
Enrichissement progressif par l’AMC et l’Opérateur de règlement de la facture
Type spécifique aux échanges AMC et OR
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT
A
T2X-1
1
T2X-2
N° du professionnel de
2-10
santé + clé ou du centre de
santé ou de l’établissement
de soins
T2X-3
T2X-4
T2X-5
T2X-6
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Date Réception facture par
l’OR
PRES
N
1
O
9
O
2
9
F
O
O
O
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-44
1
8
O
O
T2X-9
Date de retour au plus tard 45-52
de l’AMC
8
O
T2X-10
Numéro de compostage
53-59
7
F
T2X-11
N°AMC-détaillé
60-69
10
O
T2X-12
Identifiant AMC du
compte bancaire
70
1
O
T2X-13
Références Financières
71-80
10
O
T2X-14
81
1
O
T2X-15
N° de version zone libre
AMC
82
1
F
T2X-7
T2X-8
Code du type
2
d’enregistrement
Norme CS : N° FINESS du
centre de santé
géographique de
‘‘
N°Insee du Type 2
(positionné par l’OR dans
facture et renvoyé dans avis
de règlement)
facture et renvoyé dans avis
de règlement)
Contient le numéro de
compostage attribué par
l’opérateur de saisiePositionné par OR et
renvoyé dans Avis de
règlement.
Permet d’identifier le
N°AMC détaillé associé à
l’assuré
(positionné par l’AMC en
acceptation et retourné par
l’OR en avis de règlement
Normal).
Permet d’identifier le n° de
compte bancaire à prélever
associé au paiement de cette
facture
l’avis de règlement- non
significatif si facture) (positionné par l’OR dans
avis de règlement-non
significatif si facture)
Numéro de version de la
structure de la zone libre
AMC
N° de facture
attribué par le P.S
‘X’
AAMMJJHH
AAMMJJHH
Obligatoire si code
type facture à
«C»
N°AMC détaillé
trouvé par l’AMC
Nécessaire à
l’AMC pour le
rapprochement
‘A’ autorité ou ‘N’
paiement normal
Les valeurs
numériques sont
réservées
SINTIA
DRE AMC – TYPE 2X
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 59 sur 107
TOUTES NORMES Toujours Présent
Enrichissement progressif par l’AMC et l’Opérateur de règlement de la facture
Type spécifique aux échanges AMC et OR
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT
A
36
PRES
N
T2X-16
Zone libre AMC
83-118
F
T2X-17
Version de norme
119-124 6
F(O)
T2X-18
Top Frontal
125
1
F
T2X-19
Zone réservée DUO
126-128 3
F
Zone librement renseignée
par l’AMC et retournée
sans changement par
l’opérateur de règlement
Version de norme origine
du PS
zone positionnée par l’OR
si le flux est passé par le
frontal.
Renseignée pour les AMC
ayant diffusé des cartes
électroniques DUO.
‘‘
DRE : 200206,
200402, 200506,
200706 ou 200910
B2 : 042000
B2-AMC : 200201
615M-EH: 199001
DRE-CP : 200712
‘F’ Frontal
‘ ’ sinon
‘ ‘ sinon
F(O) : modification de la présence obligatoire de la donnée « Version de norme » si la facture
d’origine est une facture papier, c'est-à-dire, si « code type facture » en T2-13 ou T2cp-8 = « C ».
La structure de la référence financière est la suivante :
SPxyJJMMAA :
•
x représente l’identifiant bancaire fourni par l’AMC
•
y représente le numéro d’ordre de la journée pour cet identifiant AMC du compte bancaire
•
JJMMAA représente la date du traitement par l’OR
SINTIA
DRE AMC – TYPE 3cp
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 60 sur 107
NORME CP
Prestations remboursables à l’établissement.
Ligne de demande de remboursement de prestations hospitalières – Permet de facturer les frais de structure et
de soins, les produits de la LPP facturables et les spécialités pharmaceutiques.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T3cp-1
1
1
O
T3cp-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T3cp-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T3cp-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T3cp-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T3cp-6
27-29
3
O
Cf. DRE-T2cp-6
T3cp-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T3cp-8
Mode de traitement
39-40
2
C
. ‘00‘ en cas de séjour facturé en
GHS ou GHT (séjours sous T2A).
. Pour les prestations exécutées
dans le cadre d’un échange de
plateau technique, MT de la
structure du lieu d’exécution de
l’acte (Type T3S-16)
. Sinon, valeur par défaut = ‘03’
T3cp-9
Discipline de prestation
(ex DMT – discipline
médico-tarifaire)
41-43
3
C
Service où a séjourné le
bénéficiaire :
. Obligatoire en cas de séjour
facturé en PJ
. ‘000‘ en cas de séjour facturé en
GHS ou GHT (séjours sous T2A).
. Pour les prestations exécutées
dans le cadre d’un échange de
plateau technique, DMT de la
structure du lieu d’exécution de
l’acte (Type T3S-16)
T3cp-10 Date de début de la
prestation
44-49
6
O
T3cp-11 Date de fin de la
prestation
50-55
6
C
T3cp-12 Code acte
56-60
O
Code acte RC facturé pour la
discipline de prestation. T3cp-13 Quantité d'actes
61-63
O
Nombre d'actes facturés C
‘’
C
‘1’ si GHS,
ou coefficient réducteur
Par défaut ‘1’.
T3cp-14 Justification exonération 64
ou de modulation du TM
T3cp-15 Coefficient
65-69
4+1
3
1
3+2
3
SINTIA
Référence
Version
Date
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: 05 juillet 2011
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NORME CP
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T3cp-16 Code prise en charge du
forfait journalier
70
T3cp-17 Coefficient MCO-HAD
71-75
T3cp-18 prix unitaire
N
1
‘A’ = à la charge
du patient ou de
son AMC
‘R’ = à la charge
du RO
‘L’ = à la charge
du régime local
(Alsace-Moselle)
‘ ’ Sinon
F
Obligatoire avec l'acte PJ et les
modes de traitement 03-11-15-1720-37-38-39.
Obligatoire pour l’acte GHS si
date de fin est supérieure à la date
de début (hospitalisation
supérieure à 24H).
1+4
C
76-82
5+2
F
T3cp-19 Base de remboursement
83-90
6+2
F
Base de remboursement RO.
= prix unitaire si participation
assuré (PAx), forfait journalier
(FJ, FJA) ou prestation spécifique
complémentaire (XTR)
T3cp-20 Taux applicable à la
prestation
91-93
3
F
Taux RO applicable à la
prestation compte tenu de
l'exonération éventuelle.
= 0 si participation assuré
(PAx), forfait journalier (FJ,
FJA) ou prestation spécifique
T3cp-21 Montant remboursable
RO
94-101
6+2
F
Base de remboursement x Taux
RO
applicable à la prestation.
Pour les actes PJ, GHS et GHT, si
le code participation assuré (pos.
117) = « A », alors déduire du
montant remboursable AMO la
valeur du montant de la
participation assuré.
= 0 si participation assuré
(PAx), ou prestation spécifique
= 0 pour le forfait journalier (FJ,
FJA) s’il est à la charge du patient
(T3cp-16 = « A » sur prestation
GHS ou PJ).
T3cp-22 Montant total de la
dépense
102-109
6+2
O
Montant total de la dépense,
dépassement compris (chambre
particulière, …)
RO
T3cp-23 N° du GHS ou du GHT
110-113
4
C
‘0000’
SINTIA
Référence
Version
Date
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: 62 sur 107
NORME CP
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T3cp-24 Taux de financement
114-116
N
C
‘00’
1
F
Obligatoire avec l’acte PJ, GHS et
GHT, lorsque le séjour est
exonéré au titre du dépassement
du seuil de 91€.
RO
. A = à la charge
de l’assuré, ou de
l’organisme
complémentaire.
. L = à la charge
du régime Alsace
Moselle
. ‘ ‘ autres cas
118-119 2
F
T3cp-25 Code participation assuré 117
T3cp-26 Zone disponible
3
‘‘
T3cp-27 Qualificatif de la dépense 120
1
F
Obligatoire si acte non
remboursable RO ou pris en
charge totalement par l’état ou
forfaits complémentaires CMU
T3cp-28 Domaine court séjour
121
1
F
Obligatoire si prestation « GHS »
= « M » médecine, « C »
chirurgie, « O » obstétrique.
Obligatoire si prestation « GHT »
= « D » domicile.
par l’organisme AMC
122-128
O
Résultat de la règle de calcul
fournie par l’AMC
5+2
Attention : Afin de rapprocher les prestations facturées aux garanties AMC correspondantes, la
facturation de la part AMC par les ETS privés lucratifs isolent le Forfait journalier (FJ) et la participation
assuré (PAx) de la prestation GHS ou PJ (Le forfait journalier est inclus dans le tarif du GHS ou du
prix de journée).
Pour les séjours hospitaliers dans les établissements du secteur public, le forfait journalier est en sus du
tarif du GHS ou du prix de journée, seule la participation assurée (PAx) est incluse dans le GHS, le
GHT ou le prix de journée.
Les prestations PAx sont les codes prestations qui permettent d’isoler le ticket modérateur forfaitaire
ou TMF.
L’enregistrement de type 3CP est toujours le premier enregistrement de facturation d’une prestation de
frais de structure et de soins ou de LPP. Il peut être suivi d’enregistrements de type 3S, 3E puis 3F ou
3H.
En cas de facturation de prestations dispensées en soins externes, il y a rarement une prestation facturée
par un enregistrement de type T3CP.
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 63 sur 107
Date de début de la prestation :
• Date d'entrée dans l’établissement ou date d’entrée dans le mode de facturation pour les
prestations GHS (AAMMJJ),
• Date de naissance pour le GHS nouveau né,
• Date de début de période continue de facturation pour les prestations journalières (EXH, GHT,
SRA, CPC, FAE, ….),
• Date de pose ou de délivrance pour produit de la LPP et spécialités pharmaceutiques.
• Date de fin du GHS ou du dernier GHT pour la participation assuré « PAx».
Date de fin de la prestation :
• Date sortie de l’établissement ou date de fin de mode de facturation pour prestation GHS,
• Date limite de facturation en cas de changement de tarif ou d'année civile au cours de séjour hors
T2A (AAMMJJ),
• Non renseignée pour le GHS nouveau né,
• Date de fin de période continue de facturation pour les prestations journalières (EXH, GHT,
SRA, CPC, FAE, ….),
• Date de fin du GHS ou du dernier GHT pour la participation assuré ou ticket modérateur
forfaitaire « PAx».
Code acte RC facturé :
• Pour les produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques, les AMC n’ont accès qu’à
des codes de regroupement sur 3 caractères,
• FJ pour le forfait journalier si le bénéficiaire des soins n’est pas exonéré du forfait journalier
(voir zone T3cp-16 = ‘A’)
• FJA, FRL, FJR forfait journalier de sortie.
• Ticket modérateur forfaitaire « PAx».
Aux codes prestations hospitalières de la norme B2 pour les organismes RO, les prestations
spécifiques complémentaires suivantes sont ajoutées :
o
o
o
o
o
CPC
FAE
LAE
RAE
XTR
: Chambre particulière,
: Frais d’accompagnant enfant,
: Lit d’accompagnant enfant,
: Repas d’accompagnant enfant,
: Extra hôtelier
Nombre d'actes facturés :
• Toujours 1 pour la prestation GHS, les forfaits journaliers de sortie(FJA), les produits de la LPP
et spécialités pharmaceutiques facturées en sus du GHS.
• En établissement privé lucratif, la quantité de l’acte « FJ » est renseignée même si la zone
Montant Facturé T3cp-22 n’est pas renseignée (Le montant facturé du forfait journalier est inclus
dans celui du GHS).
• Toujours 1 pour la participation assuré « PAx ».
Les prix unitaires de certains forfaits ou prestations facturés dans le cadre de la tarification à l’activité
doivent ainsi être calculés et fournis par l’établissement à l’organisme complémentaire :
• Les tarifs établissement des GHS, des EXH, du SRA, du SSC, du NN1, du NN2, du NN3,
correspondant à la multiplication du tarif national de la prestation considérée par le coefficient
MCO de l’établissement.
SINTIA
•
•
•
•
•
•
•
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 64 sur 107
Les tarifs établissement du forfait de dialyse, correspondant à la multiplication du tarif national
du forfait considéré et du coefficient dialyse de l’établissement,
Les tarifs établissement des GHT, correspondant à la multiplication du tarif national du GHT
considéré et du coefficient HAD de l’établissement,
Le tarif établissement du forfait FFM, correspondant à la multiplication du tarif national du FFM
et du coefficient FFM de l’établissement.
Dans le cas des autres prestations et forfaits de la tarification à l’activité (ATU) et de la
tarification hors TAA, le prix unitaire correspond au montant de la prestation facturée par
l’établissement.
En établissement privé lucratif, pour l’acte « FJ » le prix unitaire est renseigné même si la zone
Montant Facturé T3CP-22 n’est pas renseignée (Le montant facturé du forfait journalier est
inclus dans celui du GHS).
Pour la participation assuré « PAx », le prix unitaire est renseigné.
Prix unitaire des prestations spécifiques complémentaires ; il peut-être non renseigné pour la
prestation spécifique complémentaire XTR.
Participation assuré « PAx » :
•
En période transitoire, au lieu de transmettre le « code participation assuré » sur l’acte PJ, GHS
ou GHT, lorsque le séjour est exonéré au titre du dépassement du seuil de 91€, les hôpitaux
peuvent transmettre un acte « participation assuré » représenté par « PAx ».
« PAx » prend les valeurs suivantes :
o
o
Pour les factures papier:
PAE
: participation assuré pour les soins externes
PAH
: participation assuré pour l’hospitalisation
Pour les factures télétransmises par les établissements hospitaliers, « PAx » prend les
valeurs définies par l’annexe 10 de la norme B2.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 3S
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 65 sur 107
NORME CP
Prestations de frais de structures et de soins, LPP, produits pharmaceutiques facturables - suite
Ligne de demande de remboursement de prestations hospitalières.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T3S-1
1
1
O
T3S-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T3S-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T3S-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T3S-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T3S-6
27-29
3
O
Cf. DRE-T2cp-6
T3S-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T3S-8
Complément de type
39
T3S-9
Séquence
40-41
2
O
1 seule séquence
T3S-10
N° prescripteur
42-50
9
C
En ETS, le N° de prescripteur est RO
obligatoire pour les prestations
des produits de la LPP et
spécialités pharmaceutiques.
T3S-11
Condition d’exercice du
prescripteur
51
C
Obligatoire si N° prescripteur
renseigné
Précise si le prescripteur agit en
tant que libéral « L », que salarié
« S », que bénévole « B ».
L ou S
T3S-12
Spécialité du prescripteur 52-53
salarié
2
C
Obligatoire si N° prescripteur
renseigné
RO
T3S-13
Date de prescription
54-59
6
O
Date prescription de la pharmacie, RO
des articles de la LPP, de produits
sanguins ou d’origine humaine
Dans le bordereau 615C, la date
de prescription est portée en
absence de date de pose ou de
délivrance.
T3S-14
Date d’envoi de la
demande d’accord
préalable AMO
60-65
6
F
Facultatif si le code accord
RO
préalable est à 9, obligatoire pour
les autres cas. Indiquer la date
pour chaque demande d’accord
préalable adressée à l’organisme
T3S-15
Code accord préalable
AMO
66
1
F
RO
T3S-16
Lieu exécution acte ou
67-80
établissement de transfert
ou de retour
14
C
Obligatoire si nature
RO
d’interruption de séjour (T3S-17)
= « E », « R », « T ».
1
O
1
3
S
RO ’01’
SINTIA
DRE AMC – TYPE 3S
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 66 sur 107
NORME CP
Prestations de frais de structures et de soins, LPP, produits pharmaceutiques facturables - suite
Ligne de demande de remboursement de prestations hospitalières.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T3S-17
Nature d’interruption de
séjour
81
T3S-18
Identification filière ou
réseau
82-95
T3S-19
N° ordre forfait technique 96-100
T3S-20
N° appareil
T3S-21
Origine de la prescription 115
T3S-22
Zone disponible
N
1
101-114
1
116-128 13
C
Obligatoire pour les prestations
RO: annexe 24
« GHS » et « PJ ».
Si transfert d’établissement
pendant le séjour, indiquer sur
l’acte GHS :
- pour une durée > 48h :
« T » (Transfert) en relation
avec le N° FINESS de
l’établissement
destinataire
(pos. 67-80).
« R » (Retour) si le patient
revient dans l’établissement
d’origine, le N° FINESS de
l’établissement de transfert
figure en (pos. 67-80).
- pour une durée < 48h
«E»
(Echange
plateaux
techniques) en relation avec le
N° FINESS de l’établissement
destinataire en (pos. 67-80).
« P », Présent en cas de
changement de discipline au sein
d’un même établissement.
« S », en cas de Sortie
définitive
« D » en cas de Décès.
En GHT : Pas d’indication. « »
Hors TAA : Indiquer sur l’acte PJ,
« S », en cas de Sortie définitive,
ou « D » en cas de Décès.
14
C
RO
5
C
RO
14
C
F
F
RO
Différentes valeurs :
T = prescription établie par le
médecin traitant
O = prescription établie par
médecin correspondant, dans le
parcours de soins
P = prescription établie dans une
situation du parcours de soins
S = prescription dans le cadre du
parcours de soins
Blanc = autres situations
RO annexe 25
‘‘
SINTIA
DRE AMC – TYPE 3E
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 67 sur 107
NORME CP
Prestations remboursables à l’établissement – Extension du type 3
Ligne de demande de remboursement de prestations hospitalières
Présent si l’établissement de soins a transmis cet enregistrement.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
3E-1
1
1
O
T3E-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T3E-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T3E-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T3E-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T3E-6
27-29
3
O
Cf. DRE-T2cp-6
T3E-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T3E-8
Complément de type
39
O
E
T3E-9
Séquence
40-41
T3E-10
Identifiant RPPS du
prescripteur
42-52
T3E-11
T3E-12
Zone disponible
1
2
3
O
1 seule séquence
RO ’01’
11
F
A renseigner avec le n° RPPS du ‘ ’
prescripteur
53-66
14
F
A renseigner avec le n° SIRET ou RO
le n° FINESS de la structure.
67-128
62
F
‘‘
émise par l’établissement avec la version de norme IRIS B2 2005 addendum 2b juin 2006, ou DRE 2005.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 3F
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 68 sur 107
NORME CP
Codage des produits de la LPP facturables
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T3F-1
1
1
O
T3F-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T3F-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T3F-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T3F-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T3F-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T3F-7
Complément de type
36
O
F
T3F-8
Séquence
37-38
2
O
De 01 à 10
T3F-9
Zone réservée
39-42
4
O
‘’
T3F-10
Code référence LPP
43-55
1
13
C
3
‘’
7 caractères cadrés à gauche,
complétés par des blancs
T3F-11
N° SIRET fabricant ou
importateur
56-69
14
C
RO
T3F-12
Quantité
70-71
2
C
T3F-13
Tarif référence LPP ou
prix unitaire sur devis
72-78
5+2
C
RO
T3F-14
Montant facturé
79-85
5+2
C
RO
T3F-15
Prix d’achat unitaire
86-92
5+2
C
T3F-16
Montant unitaire de
l’écart indemnisable
93-99
5+2
C
RO
T3F-17
Montant total de l’écart
indemnisable
100-106
5+2
C
RO
T3F-18
Zone disponible
107-128 22
F
‘‘
Nombre d’articles identiques
Obligatoire si facturation d’un
écart de tarif indemnisable
RO
RO
Les enregistrements de type T3F seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
et/ou de la CNIL pour communiquer aux AMC les codes détaillés de la LPP. En l’absence de cet octroi,
les enregistrements de type T3F ne seront jamais présents.
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DRE AMC – TYPE 3H
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Date
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: 05 juillet 2011
: 69 sur 107
NORME CP
Codage des spécialités pharmaceutiques hospitalières
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T3H-1
1
1
O
T3H-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T3H-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T3H-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T3H-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T3H-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T3H-7
Complément de type
36
O
H
T3H-8
Séquence
37-38
O
De 01 à 10
T3H-9
Zone réservée
39-42
4
F
‘’
T3H-10 Zone disponible
43-48
6
F
‘’
T3H-11 Code UCD
49-55
7
C
1
2
3
Code UCD associé à une nature RO
de prestation PH8 pour les
médicaments déliovrables sus du
GHS.
56
T3H-13 Coefficient de
fractionnement
57-61
62-66
1
F
1+4
5
O
‘‘
Fraction utilisée par rapport à
l’unité de facturation
RO
Par défaut
« 10000 »
F
‘‘
T3H-15 Prix d’achat unitaire TTC 67-73
5+2
F
RO
T3H-16 Montant unitaire de
l’écart indemnisable
74-80
5+2
F
RO
T3H-17 Montant total de l’écart
indemnisable
81-87
5+2
F
RO
T3H-18 Quantité
88-90
3
O
T3H-19 Montant total facturé
TTC
91-97
5+2
C
RO
98-128
F
‘‘
31
Nombre d’unités délivrées
RO
Les enregistrements de type T3H seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
et/ou de la CNIL pour communiquer aux AMC les codes détaillés des spécialités pharmaceutiques. En
l’absence de cet octroi, les enregistrements de type T3H ne seront jamais présents.
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DRE AMC - TYPE 4
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Date
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: 05 juillet 2011
: 70 sur 107
Prestations réglées au professionnel de santé ou à l’assuré
Ligne de demande de remboursement
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4-1
T4-2
1
02-10
T4-7
N° du Professionnel de
santé + clé ou du centre de
santé
Zone disponible
clé matricule assuré
N° de demande de
remboursement
Complément de type
T4-8
T4-9
Séquence
mode de traitement
37-38
39-40
T4-10
(ex DMT)
T4-11
T4-3
T4-4
T4-5
T4-6
T4-12
T4-13
T4-14
T4-15
T4-16
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
1
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
4
Cf.T2-2
‘’
Cf.T2-4
Cf.T2-5
Cf.T2-6
F
Prend la valeur “A“ s’il existe des
enregistrements de codes détaillés
(4B, 4M, 4P, 4R, 4F)
2
2
F
F
41-43
3
F
Date d'envoi de la
demande d'accord
préalable
44-49
6
F
0
Obligatoire pour les actes
RO ou 0
d’imageries médicales ou réalisés en
centre thermal.
RO ou 0
d’imageries médicales ou réalisés en
centre thermal.
RO
50
1
F
Séquence de
renouvellement
Code participation assuré
51-52
2
F
53
1
F
1
F
Justification d’exonération 54
ou de modulation du ticket
modérateur
N° exécutant + clé ayant 55-63
effectué l'acte ou fourni le
produit
9
F
T4-17
T4-18
Zone tarif exécutant
Spécialité de l'exécutant
64-65
66-67
2
2
F
F
T4-19
Date de l'acte, de la
délivrance du produit
68-73
6
O
Donne des indications sur la
procédure RO d’entente préalable.
n° d'ordre de renouvellement
(01,02,…), par défaut à « 00 ».
Indicateur d’application du ticket
modérateur forfaitaire de 18 euros.
Prend la valeur «A» lorsque le
montant remboursé par l’AMO est
réduit du ticket modérateur
forfaitaire bien que le taux de prise
en charge AMO reste à 100%. Sous réserve d’octroi d’accord
RO
RO
RO
‘’
‘’
N° d’identification du P.S.
RO
Valeur : ADELI ou FINESS (N°
d’identification du laboratoire ayant
effectué l’acte) Si code norme =
« CS » (T1-13) L’identifiant du PS
est le N° FINESS du centre de santé
(les PS sont salariés)
RO
Obligatoire si code norme = « CS » RO
(T1-13) la spécialité du PS permet de
préciser l’acte facturé.
RO
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DRE AMC - TYPE 4
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N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4-20
Code acte
74-78
N
5
O
T4-21
Quantité d'actes
79-80
2
F(O)
T4-22
Coefficient
81-86
4+2
F(O)
T4-23
Dénombrement
87-88
2
F(O)
T4-24
Prix unitaire
89-95
5+2
F(O)
T4-25
Base de remboursement
96-102
5+2
O
T4-26
Taux applicable à la
prestation
103-105
3
O
Code acte RO. Valeur composée d’un code acte
cadré à gauche suivi de blanc et d'un
code complémentaire en position 78.
CCAM = Code regroupement
Nombre d’actes facturés.
CCAM = valeur 1
Coefficient de l'acte.
CCAM = valeur 1
Permet de détailler la quantité d’acte.
CCAM = valeur 1
Indiquer le montant en centimes (ou
cents d’euro) de l'unité tarifaire
(lettre clé) au tarif conventionnel.
CCAM = valeur unitaire de l’acte
détaillé
Résultat de l’opération :
quantité x coefficient x prix unitaire
+ majoration de nuit ou de férié
CCAM = valeur unitaire de l’acte
après application éventuelle des
modificateurs
Toujours à 0 pour les prestations des
factures pour les frontaliers
Taux théorique applicable à la
prestation compte tenu de
l'exonération éventuelle.
100% pour les prestations relatives à
un AT
(ne tient pas compte de la situation
liée au parcours de soins)
RO
cf annexe
10 de la B2
RO
RO
RO
RO
RO
RO
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DRE AMC - TYPE 4
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N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4-27
Montant remboursable par 106-112
l'organisme assurance
maladie obligatoire
5+2
O
T4-28
5+2
O
T4-29
Montant des honoraires ou 113-119
de la dépense
(dépassement compris)
Qualificatif de la dépense 120
1
T4-30
Code lieu
1
F
T4-31
Montant remboursable par 122-128
l'organisme d’assurance
5+2
O
121
F
Remboursement RO.
RO
Dans le parcours de soins ou dans les
situations non concernées par le
parcours de soins :
= Base de remboursement (BR)
* Taux applicable à la prestation.
Hors parcours de soins :
= (BR * taux applicable à la
prestation) – reste à charge assuré
Reste à charge assuré :
= minimum entre (BR * taux
majoration du ticket modérateur) et
(plafond).
Valeur du plafond :
= Tarif conventionnel de la
consultation de spécialiste au
cabinet * taux majoration du
ticket modérateur
Indiquer le montant total des
RO
honoraires demandés par le P.S.
Obligatoire si dépassement (sauf
RO
honoraires libres) ou actes gratuits
ou non remboursables ou forfaits
complémentaires dans le cadre de la
CMU. Indique le lieu où ont été effectuées RO
les prestations.
Résultat de la règle de calcul fournie
par l’organisme d’assurance maladie
complémentaire
F(O) : modification de la présence obligatoire des données si la facture d’origine est une facture
papier. Si code type facture (T2-13) = « C ».
En pharmacie (T1-13 = « PH »), pour les factures papier (le code type facture = « C »), le code acte
est un code fictif qui prend la valeur « XYZ ».
Pour les opticiens (code norme T1-13 = « FR », et spécialité T2P-10 = « 64 »), lorsque la facture
contient un code acte non référencé dans l’annexe 10 de la norme B2, ce code est remplacé par un
code fictif qui prend la valeur « OYZ ».
Depuis le 1er janvier 2006, la valeur du Tarif conventionnel est : CS + MPC
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Le qualificatif de la dépense permet, entre autre, de codifier les dépassements :
Les valeurs concernées par les dépassements sont les suivantes:
A
Dépassement autorisé (codifié DA)
B
Dépassement autorisé et exigence du malade (codifié EA)
C
Dépassement maîtrisé et exigence du malade (codifié ME)
D
Entente directe réservée aux stomatologues et chirurgiens dentistes
E
Exigence du malade (codifié DE)
F
Dépassement pour déplacement non prescrit sur les actes infirmiers (codifié DD)
G
Acte gratuit (codifié GR)
I
Acte transmis pour information ne donnant pas lieu à paiement
M
Dépassement maîtrisé (codifié DM)
N
Produit ou acte à ne pas rembourser en assurance obligatoire (notamment pour les
factures concernant les frontaliers)
Le code de participation assuré prend les valeurs suivantes :
A
Participation à la charge de l’assuré ou pris en charge par la CMU C ou l’AME C
L
Participation à la charge du régime local Alsace Moselle
R
Participation à la charge du régime obligatoire.
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Date
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NORME CP
Ligne de demande de remboursement :
• Cliniques Privées :
Honoraires réglés au professionnel de santé, au mandataire des professionnels de santé ou à l’ETS
• Hôpitaux du service public :
Prestations dispensées en soins externes ou prestations effectuées dans un établissement tiers dans le
cadre d’un échange de plateau technique pendant un séjour hospitalier
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4cp-1
1
1
O
4
T4cp-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T4cp-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T4cp-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T4cp-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T4cp-6
27-29
3
O
Cf. DRE-T2cp-6
T4cp-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T4cp-8
Mode de traitement
39-40
2
C
Idem zone T3CP-8
RO ‘00’
Obligatoire si séjour hors T2A,
Obligatoire si échange de
plateau technique (zone T4S-18
lieu d’exécution de l’acte
renseignée)
T4cp-9
(ex DMT)
41-43
3
C
Idem zone T3CP-9
RO ‘00’
Obligatoire si séjour hors T2A,
Obligatoire si échange de
plateau technique (zone T4S-18
lieu d’exécution de l’acte
renseignée)
T4cp-10 N° de prescripteur + clé
44-52
9
C
N° d’identification du PS
Obligatoire sauf si le PS
exécutant est un médecin, une
sage-femme, un chirurgiendentiste (1, 4, 5).
RO
T4cp-11 Origine de la prescription 53
1
F
Pour les actes prescrits
RO
T4cp-12 Justification
modérateur
1
C
Permet de gérer un code
exonération au niveau ligne
différent de celui de niveau
demande de remboursement.
RO
RO
54
T4cp-13 Spécialité du prescripteur 55-56
2
F
Obligatoire pour les
prescripteurs salariés
T4cp-14 N° exécutant + clé
57-65
9
O
N° ADELI du PS ou N° FINESS RO
de la structure de soins ayant
exécuté l’acte
T4cp-15 Zone tarif exécutant
66-67
2
F
Obligatoire si le PS exécutant est RO
salarié
SINTIA
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: 75 sur 107
NORME CP
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4cp-16 Spécialité de l'exécutant
68-69
2
F
Obligatoire si le PS exécutant est RO
salarié
T4cp-17 Date des soins
70-75
6
O
Date de l'acte ou de la délivrance
des médicaments
T4cp-18 Code acte
76-80
O
Code acte RC.
RO
• Lettre clé pour les actes
NABM et NGAP.
• Code Regroupement pour les
actes inscrits à la CCAM
• Participation assuré « PAx »
T4cp-19 Quantité d'actes
81-82
2
O
Nombre d’actes identiques
RO
facturés pour une même journée.
Actes CCAM et Participation
assuré « PAx » : toujours 1
T4cp-20 Coefficient
83-88
4+2
O
Coefficient de l'acte.
Actes CCAM et Participation
assuré « PAx » : toujours 1
RO
T4cp-21 Dénombrement
89-90
2
O
Détail de la quantité d’actes
Participation assuré « PAx »:
toujours 1
RO
T4cp-22 Prix unitaire
91-97
5+2
O
Montant de l'unité tarifaire
(lettre clé) au tarif
conventionnel.
CCAM : montant unitaire de
l’acte – avant application des
modificateurs et code de non
association prévue.
RO
T4cp-23 Base de remboursement
98-104
5+2
C
RO
quantité x coefficient x prix
unitaire + majoration de nuit ou
de férié pour les actes NGAP et
NABM.
CCAM : montant unitaire de
l’acte après application des
modificateurs et des règles
d’association.
Participation assuré (PAx) :
prix unitaire
4+1
SINTIA
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NORME CP
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4cp-24 Taux applicable à la
prestation
105-107
3
C
Taux applicable à la prestation RO
compte tenu de l'exonération
éventuelle. Il est renseigné de
façon standard indépendamment
de la situation au regard du
parcours de soins
Si Participation assuré (PAx):
zéro
par la caisse
108-114
5+2
O
Remboursement RO.
RO
Base de remboursement x taux
applicable à la prestation
Si Participation assuré (PAx) :
zéro
T4cp-26 Montant des honoraires
(dépassement compris)
115-121
5+2
O
Montant des honoraires
RO
demandés par le P.S.,
dépassement compris, quel que
soit le motif de dépassement.
Si Participation assuré (PAx) :
prix unitaire
F
Obligatoire si dépassement (sauf RO
honoraires libres) ou forfaits
complémentaires CMU
O
Résultat de la règle de calcul
fournie par l’organisme
complémentaire
= Prix unitaire si participation
assuré (PAx)
T4cp-27 qualificatif de la dépense 122
(nature du dépassement)
par l'organisme AMC
123-128
1
4+2
L’enregistrement de type 4CP est toujours le premier enregistrement de facturation d’un acte. Il peut être
suivi d’enregistrements de type 4S, 4E puis 4M ou 4B ou 4D ou 4H.
Pour une demande de remboursement faite dans le cadre d’un séjour hospitalier dans un hôpital du
service public, il y a rarement des prestations facturées par des enregistrements de type T4CP.
En période transitoire, au lieu de transmettre l’acte qui déclenche l’exonération au titre du
dépassement du seuil de 91€, associé à un « code participation assuré », les hôpitaux peuvent transmettre
un acte « participation assuré » représenté par « PAx ».
« PAx » prend les valeurs suivantes :
SINTIA
•
•
Référence
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: 77 sur 107
Pour les factures papier:
o
PAE
: participation assuré pour les soins externes
o
PAH
: participation assuré pour l’hospitalisation
Pour les factures télétransmises par les établissements hospitaliers, « PAx » prend les valeurs
définies par l’annexe 10 de la norme B2.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4S
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Date
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: 05 juillet 2011
: 78 sur 107
Ce type n’est pas présent en cas de saisie papier.
L’OR ne le transmet aux AMC que s’il est positionné par le PS dans la norme
d’origine.
Ligne de demande de remboursement - suite
Conditions d’exercice de l’exécutant et lieu d’exécution de l’acte ;
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4S-1
T4S-2
N
santé + clé ou du centre
de santé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Séquence
Condition d’exercice de
l’exécutant
Zone disponible
Montant remboursable
théorique AMO
Zone disponible
Montant de la majoration
du ticket modérateur
restant à charge de
l’assuré
N° de remplaçant
1
02-10
T4S-15
Complément au N° de
remplaçant
T4S-16
niveau ligne
T4S-17
Lieu d’exécution de l’acte 72-85
14
F
T4S-18
réseau
Indicateur AMC de
forçage niveau acte
14
F
T4S-3
T4S-4
T4S-5
T4S-6
T4S-7
T4S-8
T4S-9
T4S-10
T4S-11
T4S-12
T4S-13
T4S-14
T4S-19
T4S-20
T4S-21
T4S-22
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39
1
40
41-47
1
48
49-55
1
56-64
9
F
65-70
6
F
1
F
2
1
86-99
100
N° appareil
106-119
Zone réservée
120-123
F
O
F
7
O
F
5+2
F
F
1
F
5
14
4
F
F
O
4
Cf. DRE-T2-2
‘’
Cf. T2-4
Cf. T2-5
Cf. T2-6
S
0
Obligatoire pour toutes les normes L ou S
sauf CP.
‘‘
Montant remboursable
RO
conventionnel AMO ‘’
Obligatoire pour les médecins
RO
dans les situations hors parcours
de soins. Indique, s’il existe, le n°
d’identification de l’exécutant
remplaçant.
Complément au n° de remplaçant,
s’il ne s’agit pas d’un numéro
ADELI.
Indicateur AMO du forçage au
niveau ligne, d’une information
garantie de paiement AMO Lieu dans lequel l’acte a été
effectué, dès lors que ce lieu est
identifié avec un N° FINESS
(structure de soins, maison de
retraite,…) RO
RO
RO
RO
RO
Indicateur AMC de forçage au
niveau acte, d'une information qui
peut induire la levée de garantie
de paiement AMC Cf. annexe 4.7
‘1’ = forçage du
montant AMC
RO
RO
0
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DRE AMC – TYPE 4S
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: 79 sur 107
Ce type n’est pas présent en cas de saisie papier.
L’OR ne le transmet aux AMC que s’il est positionné par le PS dans la norme
d’origine.
Conditions d’exercice de l’exécutant et lieu d’exécution de l’acte ;
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4S-23
T4S-24
Zone réservée
124
Top prévention commune 125
AMO-AMC
1
1
O
F
T4S-25
Qualifiant du dispositif de 126-127 2
prévention
F
T4S-26
Zone disponible
F
128
1
Information indiquant que l’acte
est concerné par la prévention
Valeur « O »
A blanc sinon
Information qualifiant le top
prévention
Valeurs à définir
‘‘
RO
RO
‘’
Fonction activée par le PS quand il est en SESAM-Vitale 1.40. Sinon valeur non significative.
Le montant de la majoration du ticket modérateur restant à charge de l’assuré est plafonné au produit
de la consultation de cabinet des médecins spécialistes multiplié par le taux de la majoration du ticket
modérateur. 2 cas de figure :
• le taux est minoré sans application du plafond : T4S-13 = Base de remboursement de l’acte *
Taux de la majoration du ticket modérateur.
• le taux est minoré avec application du plafond : T4S-13 = Plafond.
Au 1er janvier 2006, la valeur du Tarif conventionnel de la consultation de spécialiste au cabinet est : CS
+ MPC
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DRE AMC – TYPE 4S
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Version
Date
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: 05 juillet 2011
: 80 sur 107
NORME CP
Conditions d’exercice de l’exécutant et lieu d’exécution de l’acte
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4S-1
1
1
O
T4S-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T4S-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T4S-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T4S-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T4S-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T4S-7
Complément de type
36
O
S
T4S-8
Séquence
37-38
T4S-9
Condition d’exercice de
l’exécutant
39
1
F
Précise si le PS exécutant agit en ‘L’, ‘S’ ou ‘B’
tant que libéral (règlement au PS
ou à son mandataire), salarié
(paiement à l’établissement), ou
bénévole (pas de paiement).
T4S-10
Option de coordination
40
1
F
« O » si l’exécutant a opté pour RO
l’option de coordination
T4S-11
Base de remboursement
théorique AMO
41-47
T4S-12
Condition d’exercice du
prescripteur
48
T4S-13
Date de la demande
d’accord préalable
49-54
T4S-14
55
T4S-15
N° de remplaçant
56-64
T4S-16
Complément au N° de
remplaçant
65-70
1
2
O
5+2
1
4
‘01’
Montant du tarif conventionnel
AMO avant application d’un
tarif non conventionné
RO
F
Précise si le PS prescripteur agit ‘L’, ‘S’ ou ‘B’
en tant que libéral (règlement au
PS ou à son mandataire), salarié
(paiement à l’établissement), ou
bénévole (pas de paiement).
6
C
Facultatif si le code accord
RO
préalable est à 9, obligatoire
pour les autres cas. Indiquer la
date, sous la forme AAMMJJ,
pour chaque demande d’accord
préalable adressée à l’organisme
1
C
0 : pas de réponse de la caisse
dans le délai de 10 jours
4 : réponse favorable
5 : notion d’urgence
9 : acte non soumis à accord
préalable.
9
F
Indique, le n° d’identification de RO
l’exécutant remplaçant.
6
F
Complément au n° de
remplaçant, s’il ne s’agit pas
d’un numéro ADELI.
RO
RO
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4S
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 81 sur 107
NORME CP
Conditions d’exercice de l’exécutant et lieu d’exécution de l’acte
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4S-17
niveau ligne
1
F
Indicateur AMO du forçage au RO
niveau ligne, d’une information
garantie de paiement AMO
T4S-18
Lieu d’exécution de l’acte 72-85
14
C
exécutés dans le cadre d’un
échange de plateau technique :
N° FINESS de l’établissement
tiers
T4S-19
réseau
86-99
14
C
T4S-20
Indicateur de forçage de
la tarification de la part
AMC
100
T4S-21
5
C
RO
T4S-22
N° appareil
106-119
14
C
RO
T4S-23
N° du GHS ou du GHT
120-123
4
C
RO
T4S-24
Domaine court séjour
124
1
F
Obligatoire si séjour T2A :
GHS : valeurs = C, M, O
GHT : valeur =D
RO
T4S-25
Top prévention – action
commune AMO-AMC
125
1
F
« O » pour les actes concernés
par la prévention commune
AMO/AMC
RO
T4S-26
Qualifiant du dispositif de 126-127 2
prévention
F
T4S-27
Code participation Assuré 128
F
1
1
F
RO
RO
Indicateur AMC de forçage au
niveau acte, d'une information
garantie de paiement AMC.
‘ ‘ : règles de
valorisation non
définies à ce jour
RO
Valeur :
‘’
A = à la charge de l’Assuré, ou
pris en charge par la CMUC ou
un organisme complémentaire.
L = à la charge du régime Alsace
Moselle.
Uniquement pour les actes exécutés en soins externes dans les hôpitaux du service public (en
facturation de séjour hospitalier, le code participation assuré est sur le type 3 et non sur le type 4).
Ce code est associé à l’acte qui déclenche l’exonération au titre du dépassement du seuil de 91€.
Lorsqu’il s’agit d’un ensemble d’acte, le code est renseigné sur l’acte de plus forte base de
remboursement.
Attention : certains établissements ne transmettant pas l’acte générateur de l’exonération, un acte
« participation assuré » peut être transmis dans un enregistrement de type 4CP.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4B
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 82 sur 107
NORMES CP, CS, ER et LB
Détail des actes biologie ;
Non présent en cas de saisie papier ; Présent si le professionnel de santé a télétransmis dans le cadre de SESAM
Vitale 1.40.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4B-1
T4B-2
1
02-10
T4B-7
T4B-8
T4B-9
T4B-10
T4B-11
T4B-12
T4B-13
de santé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Séquence
Zone disponible
Date premier acte
Quantité premier acte
Code premier acte
T4B-14
T4B-15
T4B-16
Date second acte
Quantité second acte
Code second acte
T4B-17
T4B-18
T4B-19
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
‘’
Cf. T2-4 C
Cf. T2-5 C
Cf. T2-6
B
De 1 à 10
6
2
8
O
O
F
F
C
C
C
65-70
71-72
73-80
6
2
8
C
C
C
Date troisième acte
Quantité troisième acte
Code troisième acte
81-86
87-88
89-96
6
2
8
C
C
C
T4B-20
T4B-21
T4B-22
Date quatrième acte
Quantité quatrième acte
Code quatrième acte
97-102
103-104
105-112
6
2
8
C
C
C
T4B-23
T4B-24
T4B-25
Date cinquième acte
Quantité cinquième acte
Code cinquième acte
113-118
119-120
121-128
6
2
8
C
C
C
T4B-3
T4B-4
T4B-5
T4B-6
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39-42
43-48
49-54
55-56
57-64
1
2
4
6
4
Cf. T2-2 C
Zone de sécurité SESAM
‘’
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
Les enregistrements de type T4B seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
les enregistrements de type T4B ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4F
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 83 sur 107
NORME PH, PE et CS
Détail des LPP.
Non présent en cas de saisie papier ; Présent si le professionnel de santé a télétransmis dans le cadre de SESAM
Vitale 1.40
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4F-1
T4F-2
T4F-3
T4F-4
T4F-5
T4F-6
T4F-7
T4F-8
T4F-9
T4F-10
T4F-11
T4F-12
T4F-13
T4F-14
T4F-15
T4F-16
T4F-17
T4F-18
T4F-19
T4F-20
T4F-21
ou de l’établissement de
santé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Séquence
Code LPP
1
02-10
Type prestation fournie
N° SIRET fabricant ou
importateur
Zone disponible
Date début location ou
date achat ou date
délivrance
Date fin location
Tarif référence LPP ou
PU
Nombre unités
Prix unitaire TTC public
Montant total LPP
Montant total TTC
facturé après remise
éventuelle
Zone disponible
N
1
9
O
O
4
Cf. T2-2
2
9
F
O
O
O
‘’
Cf. T2-4
Cf. T2-5
Cf. T2-6
F
De 1 à 10
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39-42
43-55
1
13
O
O
O
C
56
57-70
1
14
C
C
RO
RO
71-76
77-82
6
6
F
C
‘’
RO
83-88
89-95
6
5+2
C
C
RO
RO
96-97
98-104
105-111
112-118
2
5+2
5+2
5+2
C
C
C
C
RO
RO
RO
RO
F
‘’
2
4
119-128 10
Zone sécurité SESAM
Les enregistrements de type T4F seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
les enregistrements de type T4F ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4D
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 84 sur 107
NORME CP, CS et ER
Pour les actes hors CCAM
Non présent en cas de saisie papier ; Présent si le professionnel de santé a télétransmis dans le cadre de
SESAM Vitale 1.40
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4D-1
T4D-2
T4D-3
T4D-4
T4D-5
T4D-6
T4D-7
T4D-8
T4D-9
T4D-10
T4D-11
T4D-12
T4D-13
T4D-14
T4D-15
T4D-16
T4D-17
T4D-18
T4D-19
T4D-20
de santé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Séquence
Aléa de chiffrement
Date premier acte
Quantité premier acte
Code premier acte
Coefficient modulateur
premier acte
N° de dent premier acte
Date second acte
Quantité second acte
Code second acte
Coefficient modulateur
second acte
N° de dent second acte
Zone disponible
1
02-10
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39-42
43-48
49-50
51-63
64-66
1
67-68
69-74
75-76
77-89
90-92
93-94
95-128
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
‘’
Cf. T2-4
Cf. T2-5
Cf. T2-6
O
O
O
C
C
C
D
De 1 à 10
2
4
6
2
13
1+2
2
6
2
13
1+2
2
34
4
Cf.T2-2
RO
RO
‘’
C
C
C
C
C
RO
RO
RO
RO
RO
C
F
RO
‘’
Les enregistrements de type T4D seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
les enregistrements de type T4D ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4E
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 85 sur 107
TOUTES NORMES
Prestations remboursables au PS – Extension du type 4
Suite Ligne acte
Présent si le PS ou l’établissement de soins a transmis cet enregistrement.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4E-1
T4E-2
+ clé ou N° FINESS de
l’établissement
1
T4E-3
Zone disponible
11
T4E-4
12-24
T4E-5
25-26
T4E-6
N° de demande de
remboursement
27-35
T4E-7
Complément de type
36
T4E-8
Séquence
37-38
T4E-9
Identifiant RPPS du
prescripteur
39-49
T4E-10
T4E-11
N
1
O
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
ou
DRE-T2cp-2
1
O
‘’
13
O
Cf. DRE-T2cp-2
ou DRE-T2cp-4
2
O
Cf. DRE-T2cp-2
ou DRE-T2cp-5
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
ou DRE-T2cp-6
1
O
2
3
E
O
1 seule séquence
RO ’01’
11
F
A renseigner avec le n° RPPS
du prescripteur
RO
50-63
14
F
A renseigner avec le n° SIRET RO ‘ ’
ou le n° FINESS de la structure.
Identifiant RPPS de
l’exécutant
64-74
11
F
A renseigner avec le n° RPPS de
l’exécutant
T4E-12
laquelle le PS a exécuté
l’acte
75-88
14
F
A renseigner avec le n° SIRET RO
ou le n° FINESS de la structure.
T4E-13
Zone disponible
89-128
40
F
‘‘
émise par un PS avec la version de norme IRIS B2 2005 addendum 2b juin 2006, ou DRE 2005.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4H
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 86 sur 107
NORME CP
Codage des spécialités pharmaceutiques hospitalières
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4H-1
1
1
O
T4H-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T4H-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T4H-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T4H-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T4H-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T4H-7
Complément de type
36
O
H
T4H-8
Séquence
37-38
O
De 01 à 10
T4H-9
39-42
4
O
‘’
43-48
6
F
‘’
T4H-11 Code UCD
49-55
7
C
56
1
F
T4H-13 Coefficient de
fractionnement
57-61
62-66
T4H-15 Coût TTC lié à la
reconstitution du
médicament
67-73
1
2
1+4
5
O
Code UCD associé à une nature
de prestation PH1, PH8, PHH,
PHS, PHQ en fonction du % de
prise en charge de
l’hospitalisation.
3
RO
‘‘
Fraction utilisée par rapport à
l’unité de facturation
RO
Par défaut
« 10000 »
F
‘‘
5+2
F
RO
T4H-16 Montant de la marge TTC 74-80
5+2
F
RO
T4H-17 Prix unitaire facturé TTC 81-87
5+2
F
RO
T4H-18 Quantité
88-90
3
O
T4H-19 Montant total facturé
TTC
91-97
5+2
C
RO
98-128
F
‘‘
31
Nombre d’unités délivrées
RO
Les enregistrements de type T4H ne seront utilisés en DRE que si la CNIL donne l’octroi d’accord de
communiquer aux AMC les codes détaillés des spécialités pharmaceutiques. En l’absence de cet octroi,
les enregistrements de type T4H ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 4M
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 87 sur 107
NORMES ER, CS et CP
Détail des actes CCAM. Non présent en cas de saisie papier ; Présent au moins si le professionnel de santé a
télétransmis dans le cadre de SESAM Vitale 1.40.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4M-1
T4M-2
de santé
T4M-3 Zone disponible
T4M-4 N° matricule assuré
T4M-5 clé matricule assuré
T4M-6 N° de demande de
remboursement
T4M-7 Complément de type
T4M-8 Séquence
T4M-9 Zone réservée SESAM
T4M-10 Code acte détaillé
1
02-10
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
‘’
Cf. DRE-T2-4
Cf. DRE-T2-5
Cf. DRE-T2-6
M
De 01 à 26
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39-42
43-55
1
4
13
O
O
O
F
T4M-11 Code extension
documentaire
T4M-12 Code activité
56
1
F
57
1
F
T4M-13 Code phase traitement
58
T4M-14 Code premier
modificateur AMO
T4M-15 Code second
modificateur AMO
T4M-16 Code troisième
modificateur AMO
T4M-17 Code quatrième
modificateur AMO
T4M-18 Code association
59
1
F
60
1
F
61
1
F
62
1
F
63
1
F
T4M-19 Code remboursement
exceptionnel
64
1
F
2
1
T4M-20 Date séances de la phase 65-70
de traitement
6
F
C
T4M-21 N° dent 1
71-72
2
C
T4M-22 N° dent 2
73-74
2
C
Sécurité SESAM Vitale
Précision, pour les actes
remboursables selon conditions, si
le remboursement est lié à une
indication médicale et s’il est
admissible au remboursement
AMO
Dans le cas de traitements
prolongés ou d’actes permettant
plusieurs séances pour une même
phase de traitement.
Obligatoire pour les soins
dentaires, selon norme NF
S91.011
Obligatoire pour les soins
dentaires, selon norme NF
S91.011, si plusieurs numéros de
dents à renseigner
4
Cf. DRE-T2-2
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
RO
RO
RO
RO
SINTIA
DRE AMC - TYPE 4M
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 88 sur 107
NORMES ER, CS et CP
Détail des actes CCAM. Non présent en cas de saisie papier ; Présent au moins si le professionnel de santé a
télétransmis dans le cadre de SESAM Vitale 1.40.
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4M-23
T4M-24
T4M-25
T4M-26
T4M-27
T4M-28
T4M-29
T4M-30
T4M-31
T4M-32
T4M-33
T4M-34
T4M-35
T4M-36
T4M-37
T4M-38
T4M-39
T4M-40
T4M-41
T4M-42
N° dent 3
N° dent 4
N° dent 5
N° dent 6
N° dent 7
N° dent 8
N° dent 9
N° dent 10
N° dent 11
N° dent 12
N° dent 13
N° dent 14
N° dent 15
N° dent 16
Zone disponible
Code premier
modificateur AMC
Code second
modificateur AMC
Code troisième
modificateur AMC
Code quatrième
modificateur AMC
Zone disponible
N
75-76
77-78
79-80
81-82
83-84
85-86
87-88
89-90
91-92
93-94
95-96
97-98
99-100
101-102
103
104
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
O
F
105
1
F
106
1
F
107
1
F
108-128 21
F
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Idem T4M-22
Indication de type de majoration
appliquée à l’acte
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
RO
‘’
RO
RO
RO
RO
‘’
Les enregistrements de type T4M seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
les enregistrements de type T4M ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4P
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 89 sur 107
NORMES PH et ER
Détail acte pharmacie (produits pharmaceutique codifié en CIP).
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4P-1
T4P-2
T4P-7
T4P-8
T4P-9
T4P-10
santé + clé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Séquence
Mode de prescription
T4P-11
T4P-3
T4P-4
T4P-5
T4P-6
1
02-10
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39-42
43
1
N
1
9
O
O
2
9
O
O
O
O
1
O
O
F
F
indicateur de substitution 44
1
F
T4P-12
Type du code CIP du
médicament prescrit
1
F
T4P-13
Code CIP du médicament 46-58
prescrit
13
F
T4P-14
Type du code CIP du
médicament délivré
1
C
T4P-15
Code CIP du médicament 60-72
délivré
13
C
45
59
2
4
4
‘’
Un seul CIP par type 4P
M : mention du Médecin sur la prescription
« non substituable »
A blanc sinon.
U : substitution pour Urgence ou Accord du
médecin
N : refus de substitution
A blanc sinon.
La valeur « A » indique un code CIP du
médicament allopathique prescrit sur 7
caractères.
La valeur « B » indique un code CIP du
médicament allopathique prescrit sur 13
caractères.
A blanc sinon
Code CIP du médicament allopathique
prescrit à 13 caractères ou à 7 caractères
(cadré à droite, complété à gauche par des
blancs)
A blanc sinon.
La valeur « 6 » ou « 7 » indique un code
CIP du médicament homéopathique
respectivement petit et grand laboratoire.
La valeur « A » indique un code CIP du
médicament allopathique délivré sur 7
caractères.
La valeur « B » indique un code CIP du
médicament délivré sur 13 caractères.
Code CIP du médicament délivré à 13
caractères ou à 7 caractères (cadré à droite,
complété à gauche par des blancs)
P
01
RO
RO
RO
‘‘
RO
‘‘
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4P
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 90 sur 107
NORMES PH et ER
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4P-16
Indicateur du médicament 73
délivré
1
F
T4P-17
Quantité de
conditionnements
complets délivrés ou
utilisés
74-75
2
C
T4P-18
Prix unitaire du
conditionnement délivré
76-82
5+2
C
T4P-19
Top déconditionnement
83
T4P-20
Quantité d’unités
84-86
délivrées dans le cadre du
déconditionnement
3
F
T4P-21
Prix unitaire de l’unité
délivré dans le cadre du
déconditionnement
5+2
F
87-93
1
F
Sous
réserve
d’octroi
d’accord
0: médicament n’appartenant pas à un
groupe générique
1: médicament générique non soumis à
TFR
4: référent du groupe générique non soumis
à TFR
5: référent du groupe générique soumis à
TFR
7: Générique soumis à TFR
Sous
réserve
d’octroi
d’accord
Indiquer la quantité de conditionnements
délivrés pour ce code CIP.
Si le top « déconditionnement » est
renseigné avec la valeur « D », reporter ici
le nombre de conditionnements utilisés
dans le cadre du déconditionnement du type
4P (pos 94-95).
Sous
réserve
d’octroi
d’accord
Indiquer
le
prix
unitaire
du
conditionnement délivré.
Zone non renseignée si le top
« déconditionnement » est renseigné avec
la valeur « D »
Le top est renseigné à la valeur « D » si le
médicament est déconditionné. Dans ce
cas, la facturation de ce médicament est
entièrement effectuée en unités.
Obligatoire si le top « déconditionnement »
est renseigné avec la valeur « D » : indiquer
le nombre total d’unités délivrées.
A zéro sinon
le prix unitaire de l’unité délivrée.
Ce prix correspond au prix du conditionnement divisé par le nombre d’unité de ce
conditionnement
A zéro sinon.
RO
RO
RO
RO
RO
RO
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4P
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 91 sur 107
NORMES PH et ER
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4P-22
Nombre de
94-95
conditionnements utilisés
dans le cadre du
déconditionnement
T4P-23
Condition particulière de 96-98
prise en charge
Zone disponible
99-128
T4P-24
N
2
F
3
F
30
F
RO
le nombre de conditionnements nécessaires
pour la délivrance de la quantité d’unités
prescrites.
A zéro sinon.
Réservé à usage futur
RO
‘‘
Les enregistrements de type T4P seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
les enregistrements de type T4P ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4R
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 92 sur 107
NORMES PH et ER
Détail acte pharmacie (détail d’un produit pharmaceutique codifié en CIP). Suit un 4P
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4R-1
T4R-2
T4R-3
T4R-4
T4R-5
T4R-6
T4R-7
T4R-8
T4R-9
T4R-10
santé + clé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Complément de type
Séquence
N° de lot du
conditionnement
(occurrence 1)
1
02-10
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36
37-38
39-42
43-62
1
N
1
9
F
O
‘’
2
9
O
O
O
O
O
O
F
C
R
01 à 15
2
4
20
T4R-11
Quantité de
63-64
conditionnement
appartenant au même lot
(occurrence 1)
2
T4R-12
Conditionnement
déconditionné
(occurrence 1)
65
1
F
T4R-13
Numéro de série du
(occurrence 1)
66-85
20
F
T4R-14
N° de lot du
conditionnement
(occurrence 2)
86-105
20
F
C
Renseigné avec le numéro de lot du
conditionnement.
Si le numéro de série (pos. 66-85) est
renseigné, la quantité de conditionnement
est égale à 1.
Si le numéro de série (pos. 66-85) n’est
pas renseigné, la quantité de
conditionnement est renseignée avec le
nombre de conditionnement appartenant
au même lot.
Obligatoire en cas de déconditionnement.
renseigné, indiquer la valeur « D » si le
conditionnement est déconditionné
Si le numéro de série (pos. 66-85) n’est
pas renseigné, indiquer la valeur « D » si
au moins un des conditionnements
appartenant au même lot est
déconditionné.
Renseigné avec le numéro de série du
conditionnement délivré.
Seconde occurrence possible pour un
numéro de lot différent.
Cette seconde occurrence peut comporter
le même numéro de lot, si présence d’un
numéro de série de conditionnement
différent (109-128)
4
RO
RO
RO
RO
RO
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4R
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 93 sur 107
NORMES PH et ER
Détail acte pharmacie (détail d’un produit pharmaceutique codifié en CIP). Suit un 4P
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T4R-15
Quantité de
106-107
conditionnement
appartenant au même lot
(occurrence 2)
T4R-16
Conditionnement
déconditionné
(occurrence 2)
108
T4R-17
Numéro de série du
(occurrence 2)
109-128 20
N
2
1
F
F
F
RO
Obligatoire si le numéro de lot (86-105)
est renseigné.
renseigné, la quantité de conditionnement
est égale à 1.
Si le numéro de série (pos. 109-128)
n’est pas renseigné, la quantité de
conditionnement est renseignée avec le
nombre de conditionnement appartenant
au même lot
RO
Obligatoire en cas de déconditionnement.
renseigné, indiquer la valeur « D » si le
conditionnement est déconditionné
Si le numéro de série (pos. 109-128)
n’est pas renseigné, indiquer la valeur
« D » si au moins un des
conditionnements appartenant au même
lot est déconditionné.
RO
Renseigné avec le numéro de série du
Les enregistrements de type T4R seront utilisés en DRE sous réserve d’octroi d’accord règlementaire
les enregistrements de type T4R ne seront jamais présents.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4T
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 94 sur 107
NORME TA
Détail acte transport - Ce type est toujours présent; il est généré par l’OR si le PS ne le transmet pas
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4T-1
1
1
O
T4T-2
santé + clé
02-10
9
O
Cf. DRE-T2-2
T4T-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T4T-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2-4
T4T-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2-5
T4T-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2-6
T4T-7
Complément de type
36
O
T
T4T-8
Séquence
37-38
O
01
T4T-9
Zone disponible
39-45
O
‘’
T4T-10
Série (au sens du décret
du 6/5/88)
46
1
O
0 non
1 oui
RO
T4T-11
Transport lié à une
hospitalisation
47
1
O
0 non
1 entrée / sortie
2 transfert
RO
T4T-12
Longue distance
48
1
O
0 pas de longue distance
1 longue distance
RO
T4T-13
Zone disponible
49
T4T-14
Type de forfait
50
1
O
0 pas de forfait
1 département
2 agglomération
3 spécifique région parisienne
RO
T4T-15
Forfaits non majorés :
Prix unitaire
51-56
4+2
F
Obligatoire en cas de forfait.
RO
T4T-16
Forfaits (majorés et non
majorés) : Quantité
57-58
2
F
Nombre de forfaits facturés.
(max. = 36).
RO
T4T-17
Forfaits majoration de
nuit : Quantité
59-60
2
F
Nombre de forfaits de nuit
RO
T4T-18
Forfaits majoration
dimanche ou férié :
Quantité
61-62
2
F
Nombre de forfaits fériés
RO
T4T-19
Tarif kilom. : Prix
63-68
unitaire du km non réduit
4+2
F
Obligatoire en cas de km facturés. RO ou 0
T4T-20
Tarif kilom. sans
majoration :
Quantité <=150 km
69-72
4
F
Nombre de km non soumis à
RO
réduction pour l'ensemble des
transports de la série (déduction
faite des km inclus dans le forfait)
y compris les km effectués la nuit
ou les jours fériés.
T4T-21
Tarif kilom. sans
majoration :
Quantité > 150 km
73-76
4
F
Nombre de km soumis à réduction RO
pour l'ensemble des transports de
la série y compris les km effectués
la nuit ou les jours fériés.
1
2
7
1
O
4
‘’
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4T
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 95 sur 107
NORME TA
Détail acte transport - Ce type est toujours présent; il est généré par l’OR si le PS ne le transmet pas
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4T-22
Tarif kilom. majoration
nuit :
Quantité <=150 km
77-80
4
F
RO
réduction et effectués la nuit pour
l'ensemble des transports de la
série (déduction faite des km inclus
dans le forfait).
T4T-23
nuit :
Quantité > 150 km
81-84
4
F
et effectués la nuit pour l'ensemble
des transports de la série.
T4T-24
dimanche férié :
Quantité <=150 km
85-88
4
F
RO
réduction et effectués les jours
fériés pour l'ensemble des
transports de la série (déduction
faite des km inclus dans le forfait).
T4T-25
dimanche férié :
Quantité > 150 km
89-92
4
F
et effectués les jours fériés pour
l'ensemble des transports de la
série.
T4T-26
Type de supplément
93
1
F
RO
T4T-27
Supplément : Quantité
94-95
2
F
RO
T4T-28
Supplément : Montant
96-101
4+2
F
T4T-29
péages et voies d'eau :
Nombre
102-103
2
F
T4T-30
péages et voies d'eau :
Montant
104-109
4+2
F
Montant total des péages
RO
T4T-31
Montant global des
abattements
110-116
5+2
F
Obligatoire en cas d’abattement.
(cf. types 4U)
RO
T4T-32
Zone disponible
117-128 12
O
Montant total des suppléments
RO
RO
‘’
SINTIA
DRE AMC – TYPE 4U
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 96 sur 107
NORME TA
Détail acte transport : Condition d’exécution du transport. Suit un 4T
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T4U-1
1
1
O
T4U-2
santé + clé
02-10
9
O
Cf. DRE-T2-2
T4U-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T4U-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2-4
T4U-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2-5
T4U-6
N° de demande de
remboursement
27-35
9
O
Cf. DRE-T2-6
T4U-7
Complément de type
36
O
U
T4U-8
Séquence
37-38
2
O
N° d’ordre du détail de transport.
De 01 à 36
T4U-9
Date départ
1
4
39-44
6
O
RO
T4U-10 Heure départ
45-48
4
O
HHMM de 00 à 24 H, 00 à 59 mn
RO
T4U-11 Département du lieu de
départ
49-50
2
O
Code INSEE des départements ou
99 si hors de France
RO
T4U-12 Commune du lieu de
départ
51-53
3
O
Code INSEE des communes ou
999 si hors de France
RO
T4U-13 N° véhicule
54-62
9
O
N° minéralogique du véhicule
RO
T4U-14 Nom conducteur
63-70
8
O
8 premiers caractères du nom.
RO
T4U-15 Prénom conducteur
71-73
3
O
3 premiers caractères du prénom.
RO
T4U-16 Nom accompagnateur
74-81
8
F
obligatoire en ambulance
8 premiers caractères du nom.
RO
T4U-17 Prénom accompagnateur 82-84
3
F
obligatoire en ambulance
3 premiers caractères du prénom.
RO
T4U-18 Date arrivée
85-90
6
O
RO
T4U-19 Heure arrivée
91-94
4
O
HHMM de 00 à 24 H, 00 à 59 mn
RO
T4U-20 Lieu arrivée
95-99
5
O
Idem lieu de départ
(commune et département)
RO
T4U-21 Nombre de malades
100
1
O
Nombre de malades transportés dans RO
le véhicule.
T4U-22 Abattement : pourcentage 101-102
2
F
obligatoire si plus d'un malade en
VSL
RO
T4U-23 Abattement : montant
103-108
4+2
F
obligatoire si plus d'un malade en
VSL
RO
T4U-24 Distance parcourue
109-112
4
F
Nombre de km facturés (déduction
faite des km dans le forfait)
RO
T4U-25 Zone disponible
113-128 16
O
‘’
SINTIA
DRE AMC - TYPE 5
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 97 sur 107
Fin de demande de remboursement. Totalisation
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T5-1
T5-2
de santé
Zone disponible
N° de demande de
remboursement
Zone disponible
Nombre enregistrements.
liés aux actes
1
02-10
T5-9
T5-10
Zone réservée AMC
Total des montants
facturés (dépassement
compris)
T5-11
T5-12
T5-3
T5-4
T5-5
T5-6
T5-7
T5-8
T5-13
T5-14
T5-15
T5-16
T5-17
N
1
9
O
O
2
9
F
O
O
O
3
F
O
6+2
F
O
Total remboursable par la 66-73
caisse
6+2
O
Total participation de
74-81
l'assuré avant
participation AMC
Total remboursable par 82-89
6+2
O
6+2
O
11
12-24
25-26
27-35
1
13
36-38
39-41
3
42-57
58-65
16
4
O
5
Cf. DRE-T2-2
‘’
Cf. DRE-T2-4
Cf. DRE-T2-5
Cf. DRE-T2-6
‘’
Nombre d’enregistrements de type
4 ‘ligne de DRE’, quel que soit le
complément de type
Zone réservée AMC
Cumul des montants facturés dans
les enregistrements de type 4
dépassements compris (positions
113-119)
Cumul des remboursements RO
des enregistrements de type 4
(positions 106-112)
Total des montants facturés - total
remboursable par la caisse
Cumul des remboursements de
l’organisme d’assurance maladie
complémentaire des
enregistrements de type 4
(positions 122-128)
Valeur du « sens comptable » en
position 93 :
Zone réservée AMC
90 : Nature pièce
justificative des droits
AMC
91 : Situation accord
préalable AMO
92 : Type de service
AMC
93 : Sens Comptable
Liste d’opposition
90-93
94
1
F
Valeur topée par le frontal si la
carte est opposable dans la mesure
où la fonctionnalité est mise en
œuvre par les frontaux
Zone disponible
Zone de certification
facture
95-96
97-128
2
32
F
F
Blanc
Certificat de la facture
1 ou 6 = facture
2 = annulation de facture
R: carte abusive
et opposable
O: carte
frauduleuse et
opposable
‘ ‘ pas
d’opposition
identifiée
‘‘
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 98 sur 107
F(O) : modification de la présence obligatoire des données en cas de facture d’origine papier. Si
code type facture (T2-13) = « C ».
Cf. annexe 4.5 : Dans le cas d’une facture normale RC (Sens Comptable = 1 ou 6), la zone AMC T5-9
contient blanc, ou la référence de prise en charge de l’AMC (en optique notamment, …).
Dans le cas d’une annulation de facture (Sens Comptable = 2), la zone AMC contient blanc.
Dans le cas d’une facture émise à partir d’une carte DUO, la zone AMC contient les données associées à
la carte DUO et à son environnement (poste PS).
Cf. annexe 4.5 : la zone réservée AMC T5-14 contient 4 informations :
90 : Nature pièce justificative des droits AMC
91 : Situation accord préalable AMO
92 : Type de service AMC
93 : Sens Comptable
Les positions 90-92 de cette zone sont transmises à l’AMC sans contrôle par l’OR.
Seule la valeur du sens comptable en position 93 doit être contrôlée par l’AMC.
Le tableau suivant présente les différentes valeurs du sens comptable, définies en SESAM Vitale.
Valeurs
Signification
1
Facture normale RO+RC
2
Annulation de facture RC
3
Recyclage global de la facture (RO+RC)
4
Recyclage partiel de la facture (RO seule)
5
Recyclage partiel de la facture (RC seule)
6
Facture normale RC seulement
7
Facture normale RO seulement
8
Réservé pour usages spécifiques
9
Réservé pour usages spécifiques
A
Facture rectificative RC
Dans la pratique, seules les valeurs « 1 » et « 6 » devraient être actuellement transmises par les PS. La
valeur « 2 » sera transmise lorsque le traitement des annulations sera activé pour SP santé.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 5CP
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 99 sur 107
NORME CP
Fin de demande de remboursement - fin
Totalisation
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T5cp-1
1
1
O
5
T5cp-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T5cp-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T5cp-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T5cp-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T5cp-6
27-29
3
F
Cf. DRE-T2cp-6
T5cp-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T5cp-8
Nombre de lignes
39-41
3
O
Nombre d’enregistrements de
type 3 et 4 ‘ligne de demande de
remboursement’, quel que soit
le complément de type.
T5cp-9
Total base de
remboursement des
prestations hospitalières
42-49
6+2
O
Cumul des bases de
remboursement des
enregistrements de type 3cp
(positions 83-90).
T5cp-10 Total remboursable par la 50-57
caisse (prestations
hospitalières)
6+2
O
Cumul des montants de
participation de la caisse RO
aux dépenses des
(positions 94-101).
T5cp-11 Total des honoraires
facturés (dépassement
compris)
58-65
6+2
O
Cumul des honoraires facturés
des enregistrements de type 4cp
(positions 115-121).
T5cp-12 Total remboursable par la 66-73
caisse (honoraires)
6+2
O
Cumul des montants de
participation de la caisse RO
des prestations des
T5cp-13 Total participation de
74-81
l'assuré avant
participation de
6+2
O
Résultat de l'opération :
Total des montants facturés pour
les prestations hospitalières total remboursable par la caisse
pour les prestations hospitalières
+ total des honoraires - total
remboursable par la caisse pour
les honoraires
T5cp-14 Total remboursable par 82-89
(prestations hospitalières)
6+2
O
Cumul des participations de
l’organisme d’assurance
maladie complémentaire des
SINTIA
DRE AMC – TYPE 5CP
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 100 sur 107
NORME CP
Fin de demande de remboursement - fin
Totalisation
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T5cp-15 Total remboursable par 90-97
(honoraires)
N
6+2
98-114
T5cp-17 Montant total facturé
pour les prestations
hospitalières
(dépassement comprisprestations spécifiques
complémentaires CPC,
accompagnant, extra
hôteliers)
115-122
123-128 6
17
O
Cumul des participations de
l’organisme d’assurance
maladie complémentaire des
F
6+2
O
F
‘’
Cumul des montants totaux des
dépenses des enregistrements de
type 3cp (positions 102-109).
Correspond au coût réel de
l'hospitalisation
‘’
SINTIA
DRE AMC – TYPE 5T
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 101 sur 107
NORME CP
Fin de demande de remboursement
Informations relatives aux professionnels de santé ou établissements de santé tiers (échange de plateau
technique)
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T5T-1
1
1
O
T5T-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T5T-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T5T-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T5T-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T5T-6
27-29
3
F
Cf. DRE-T2cp-6
T5T-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T5T-8
Complément de type
39
O
‘T’
T5T-9
Séquence
40-41
2
O
De 01 à 30
T5T-10
Identification du
prestataire
42-50
9
O
N° ADELI si PS
N° FINESS si établissement de
soins tiers (échange de plateau
technique).
T5T-11
Désignation du
prestataire
51-75
25
O
Nom du Professionnel de santé
ou désignation de
l’établissement de soins tiers
(échange de plateau technique)
T5T-12
Suite de la désignation du 76-90
prestataire
15
F
Prénom du professionnel de
santé ou suite de la désignation
de l’établissement tiers
T5T-13
Montant dû par l’AMC
au prestataire
91-98
O
Montant dû par l’AMC au PS ou
à l’établissement tiers en cas
d’échange de plateau technique
T5T-14
Nature destinataire
règlement
99
O
Précise la qualité du titulaire du ‘P’=PS exécutant,
compte bancaire.
‘M’=mandataire,
‘E’=établissement
tiers
T5T-15
Séquence mandataire
100-101
F
Obligatoire si la nature
‘01‘ à ‘05’ ou
destinataire de règlement est
‘00‘
« M » sinon blanc. Si la
séquence mandataire est
renseignée, un enregistrement
de type 5U avec une séquence
identique (zone T5U-9) doit être
présent dans la même DRE
1
6+2
1
2
5
SINTIA
DRE AMC – TYPE 5T
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 102 sur 107
NORME CP
Informations relatives aux professionnels de santé ou établissements de santé tiers (échange de plateau
technique)
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T5T-16
Code banque
102-106
5
F
« P » ou « E ». Code banque du
compte bancaire sur lequel
seront payées les prestations du
PS ou de l’établissement de
soins tiers T5T-17
Code Guichet
107-111
5
F
« P » ou « E ». Code guichet du
soins tiers T5T-18
N° de compte
112-122 11
F
« P » ou « E ». N° de compte
bancaire sur lequel seront
payées les prestations du PS ou
de l’établissement de soins tiers
T5T-19
Clé RIB
123-124
T5T-20
Zone disponible
125-128 4
2
F
« P » ou « E ». Clé RIB du
soins tiers ‘‘
Il ne peut y avoir plusieurs enregistrements 5T portant le même code identifiant prestataire.
Les enregistrements de type 5T peuvent véhiculer le compte bancaire et la clé RIB, mais la convention
SP santé précise de ne pas transmettre les données bancaires. Si les enregistrements 5T sont transmis,
les informations bancaires du type 5T ne seront jamais présentes.
Les coordonnées du compte bancaire de l’établissement de soins ou du PS sont mises à blanc par
l’opérateur de règlement dans le cas où elles seraient transmises par l’établissement. Le règlement
s’effectue toujours sur la base du RIB connu dans le référentiel de l’opérateur de règlement.
SINTIA
DRE AMC – TYPE 5U
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 103 sur 107
NORME CP
Informations relatives aux mandataires des professionnels de santé (paiement sur un compte commun)
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T5U-1
1
1
O
T5U-2
N° FINESS de
l’établissement
02-10
9
O
Cf. DRE-T2cp-2
T5U-3
Zone disponible
11
1
O
‘’
T5U-4
12-24
13
O
Cf. DRE-T2cp-4
T5U-5
25-26
2
O
Cf. DRE-T2cp-5
T5U-6
27-29
3
F
Cf. DRE-T2cp-6
T5U-7
N° de demande de
remboursement
30-38
9
O
Cf. DRE-T2cp-7
T5U-8
Complément de type
39
O
‘U’
T5U-9
Séquence
40-41
1
2
O
5
Le numéro de séquence doit être De 01 à 05
présent au moins sur un
enregistrement de type 5T zone
T5T-15 (séquence mandataire).
42-50
9
‘‘
T5U-11 Désignation du
mandataire
51-74
24
75-90
16
T5U-13 Montant à payer par
l’AMC sur le compte
bancaire
91-98
99
1
‘‘
100-101 2
‘‘
T5U-16 Code banque
102-106
5
F
Code banque du compte
bancaire du mandataire T5U-17 Code Guichet
107-111
5
F
Code guichet du compte
bancaire du mandataire T5U-18 N° de compte
112-122 11
F
N° de compte bancaire du
mandataire T5U-19 Clé RIB
123-124
F
Clé RIB du compte bancaire du
mandataire T5U-20 Zone disponible
125-128 4
O
Libellé du compte bancaire
mandataire
‘‘
6+2
2
O
Montant à payer par l’AMC sur
le compte mandataire.
‘‘
Si un ou plusieurs enregistrements de type 5T porte une nature de destinataire de règlement = « M », il y
a au moins un enregistrement de type 5U.
Les enregistrements de type 5U peuvent véhiculer le compte bancaire et la clé RIB du mandataire, mais
la convention SP santé précise de ne pas transmettre les données bancaires. Si les enregistrements 5U
sont transmis, les informations bancaires du type 5U ne seront jamais présentes.
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 104 sur 107
Les coordonnées du compte bancaire du mandataire sont mises à blanc par l’opérateur de règlement
dans le cas où elles seraient transmises par l’établissement. Le règlement s’effectue toujours sur la base
du RIB connu dans le référentiel de l’opérateur de règlement.
SINTIA
DRE AMC - TYPE 6
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 105 sur 107
TOUTES NORMES
Fin de lot
Totalisation
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
T6-1
T6-2
N
1
02-10
de santé ou de
Nombre de demandes de 11-13
remboursement
1
9
O
O
3
O
T6-4
Nombre de lignes actes
14-17
4
O
T6-5
Nombre
18-21
d'enregistrements de type
2
Nombre total des
22-24
enregistrements de type 5
4
F
Nombre d'enregistrement de type
2 ‘début de demande de
remboursement’ transmis sous le
même numéro de lot.
3 et 4 pour l'ensemble des
demandes de remboursement
transmises sous le même numéro
de lot.
Comptabilisation enregistrements
type 2
3
O
T6-7
Montant total général du 25-33
lot prestations facturées
7+2
O
T6-8
lot prestations
remboursables par
l'organisme d'Assurance
maladie obligatoire
7+2
O
T6-9
lot prestations
remboursables par
7+2
O
T6-10
Numéro de lot
T6-3
T6-6
52-54
3
O
6
Cf. DRE-T1-2
5 pour l'ensemble des demandes
de remboursement transmises
sous le même numéro de lot
Cumul des montants facturés de
toutes les demandes de
remboursement du lot.
NORME CP : Prendre en compte
les montants facturés pour les
honoraires et les prestations
hospitalières
Cumul des montants
remboursables par l'organisme
d'assurance maladie obligatoire
pour toutes les demandes de
remboursement du lot.
hospitalières
Cumul des montants
remboursables par les organismes
complémentaire pour toutes les
demandes de remboursement du
lot.
hospitalières
Cf. DRE-T1-5
SINTIA
DRE AMC - TYPE 6
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 106 sur 107
TOUTES NORMES
Fin de lot
Totalisation
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T6-11
Type facture
55
1
F
T6-12
Code type facture
56
1
O
T6-13
T6-14
Zone disponible
N° d’agrément du
progiciel du PS
N° d’agrément du
progiciel si TLA
Zone de certification lot
N° d’identification du PS
remplaçant
57-60
61-72
4
12
O
F
Zone réservée SESAM indiquant R, T ou D
s’il s’agit de factures réelles (R),
de test (T) ou de démonstration
(D).
Code indiquant qu’il s’agit :
D, L, C, R
dématérialisé
C : facture papier
papier
(positionné par l’OR)
‘’
A blanc sinon
73-84
12
F
A blanc sinon
85-87
88-96
3
F
F
Zone de certification de
lot
97-128
32
RO
Si le lot a été sécurisé avec la CPS
du remplaçant
certification de lot
T6-15
T6-16
T6-17
T6-18
9
F
RO
Information non significative dans les flux d’acceptation et d’avis de règlement.
Il n’y a pas de regroupement en lot par PS.
RO
SINTIA
DRE AMC – TYPE 999
Référence
Version
Date
Page
: 1.2
: 05 juillet 2011
: 107 sur 107
TOUTES NORMES
Fin de fichier
Bilan des enregistrements transmis
N° zone
INFORMATIONS
POS.
FORMAT PRES
A
N
T9-1
01-03
3
T9-2
Type de partenaire
émetteur
04-05
2
O
T9-3
Numéro d'émetteur
06-19
14
O
T9-4
Zone disponible
20-25
6
F
‘’
T9-5
Type de partenaire
destinataire
26-27
2
O
Cf. T0-5
T9-6
Numéro de destinataire
28-41
14
O
T9-7
Zone disponible
42-47
6
F
‘’
T9-8
Application
48-49
2
O
Cf. T0-8
T9-9
Identification du fichier
50-55
6
O
Cf. T0-9
T9-10
Volume du fichier
56-63
T9-11
Zone disponible
64-82
T9-12
Nombre de lots
83-85
T9-13
Zone disponible
86-128
8
19
O
O
F
999
Cf. T0-2
Identique type 000
Identique type 000
Cf. T0-3
Cf. T0-6
Nombre total d'enregistrements à
transmettre.
(types 0 et 9 compris).
F
3
43
O
‘’
Nombre total de lots contenus
dans le fichier
‘’

17 TPE - CDC AMC OR DRE 2009 V1.2

Transcription

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