fiche_inscription_Ainsi Danse Balma 2016-17

AINSI DANSE BALMA
SAISON 2016/2017
NOM : ………………………………………
Prénom : ………………………………………
Sexe :
F
M
Date de naissance : ……… / …………. / ……………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………............................................................
Code Postal : …………… Ville : ……………………………………………
Téléphone : …………………………………………………… Portable : ……………………………………………………………
Adresse e-mail : (à remplir obligatoirement en majuscule et lisiblement pour communication interne)
……………….…………………………………………………………….@.......................................................
•
Renouvellement de licence FFD :
Oui
Non
UTILISATION PHOTOGRAPHIES et VIDEOS :
J’autorise
Je n’autorise pas l'association AINSI DANSE BALMA à utiliser les photos et vidéos prises dans le cadre de la vie de
l'association (stages, soirées…) pour la communication interne (site web...) et externe (presse...)
Conformément à loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ; vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données
qui vous concernent. Pour se faire, vous pouvez vous adresser au secrétariat de l'association AINSI DANSE BALMA, au 0771779782, 18 avenue des aérostiers 31130 BALMA
Ce dossier devra être remis au secrétariat de l'association AINSI DANSE BALMA
après traitement par les responsables de la section avec la totalité du règlement.
RESPECT DE LA CHARTE DE VIE DE L'ASSOCIATION ‘’AINSI DANSE BALMA ‘’
En signant cette demande d’adhésion, vous vous engagez à respecter la charte de bonne conduite des adhérents de l'association AINSI
DANSE BALMA . Vous certifiez, également, avoir pris connaissance des statuts de l'association* (*Document à votre disposition sur
demande)
Fait à ………………………………………………………
Le ………………………………………………………………….
Signature du responsable légal précédée de la mention « Lu et approuvé » :
ATTENTION : AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA FAIT EN CAS D’ARRET DE L’ACTIVITE
REGLEMENT :
• Si règlement par chèque bancaire (un seul ou 3 chèques maximum établis à l’ordre de AINSI DANSE BALMA)
Banque :…………………………………………………….
N° chèque (1) :………………………….Montant :……………………
N° chèque (2) :………………………….Montant :……………………
N° chèque (3) :………………………….Montant :……………………
Chèque CE d’entreprise : Banque : ………………………..N° chq ……………………. Montant : …………………..
Autres :
Coupons sports ANCV
chèques vacances ANCV
espèces (faire un reçu d’espèce)
Coupons sport Mairie
Carte Jeune Midi Pyrénées
•
Date de réception du dossier complet obligatoirement (Formulaire d’inscription, certificat médical, règlement):
____________________________________
Choix des cours
Cochez les cours auxquels vous souhaitez vous inscrire (nombre de place limitée en fonction de la capacité
maximale autorisée de la salle)
ROCK
Niveau
Débutant
Niveau
Intermédiaire/
Avancé
SALSA
Niveau 1
Débutant
Niveau 2
Intermédiaire
/Avancé
DANSES de SALON
Niveau 1
Débutant
Niveau 2
Intermédiaire
ZUMBA
Niveau 3
Confirmé
Mercredi
19h-20h
Jeudi
18h30-19h30
WEST COAST
Débutant
Tarifs licence Section danse ‘’AINSI DANSE BALMA‘’
Balmanais
Non Balmanais
Possibilité de paiement en plusieurs fois (3 maximum).
1 cours
198 €
218 €
2 cours
319 €
339 €
3 cours
440 €
460 €
4 cours
543 €
563 €
Dans ce cas, tous les chèques devront être joints
avec la fiche d’inscription.
Les chèques seront encaissés
fin Octobre, fin Janvier et fin Mars.
Désirez vous une attestation de paiement pour votre CE ?
OUI
NON
Inter/Avancé