Formulaire «FACTURES» à remettre à votre agence bancaire

MICRO CREDIT REGIONAL 0 % « ENERGIE VERTE EN POITOU-CHARENTES »
TRAVAUX DE MAITRISE DE L'ENERGIE
Formulaire «FACTURES» à remettre à votre agence bancaire
accompagné de la copie de la facture
COORDONNEES DU CLIENT (PROPRIETAIRE INDIVIDUEL ) POUR LEQUEL LES TRAVAUX
ONT ETE REALISES
Nom : ____________________________________ Prénom : __________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code Postal : ______________________Ville : _____________________________________
Téléphone : _____________________________________
COORDONNEES DE L'ENTREPRISE QUI A REALISE LES TRAVAUX
Sous traitant :
Raison Sociale :_____________________________________
Adresse : __________________________________________
__________________________________________
Raison Soc:________________________
Adresse :_________________________
________________________
Code postal : _____________Ville : _____________________
CP: ________ Ville : _____________
Téléphone : ___________________
Téléphone : _____________
N°SIRET : ________________________
N° SIRET : _____________
Année de construction de :
– la maison individuelle 
– l'appartement individuel 
Energie de chauffage (avant travaux) :
 Fioul
 Gaz
 Bois
 Electricité
 Autre (préciser) :
 avant 1975
 1975 et après (neuf exclu)
Surface habitable : .............. m2
DENOMINATION DE L'OPERATION
 isolation de toitures, combles habitables ou perdus, toitures terrasses
Paroi isolée
Type d'isolant
Marque
Epaisseur
posée
(en mm)
N° ACERMI* ou
Avis technique
du CSTB valide
Surface
isolée (m2)
Résistance
de l'isolation
R (m2. K/W)
Toitures
Combles
habitables ou
perdus
Toitures
terrasses
Murs,
planchers
•
Numéro disponible sur le site : acermi.cstb.fr/base2.asp
Formulaire « factures » 1/3
 pose de fenêtres, portes fenêtres, fenêtres de toit
Travaux réalisés
Nombre
Surface
en m2
n° certification
CEKAL
n° certification
ACOTHERM
Coefficient
de
transmission
thermique
Uw (W/m2.K)
 pose de vitrages et double vitrages
Travaux réalisés
Nombre
Surface
en m2
n° certification
CEKAL
Coefficient de
transmission
thermique
Ug (W/m2.K)
L'ENTREPRISE RESPONSABLE DES TRAVAUX S'ENGAGE :
● A fournir exclusivement à la Région Poitou-Charentes les documents permettant de valoriser cette
opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie,
● A informer le client qu'il est susceptible d'être contacté par la Direction Régionale de l'Environnement, de
l'Aménagement et du Logement (DREAL) et la Région Poitou Charentes qui pourront contrôler la
réalisation des travaux ainsi que leur cohérence avec les éléments déclarés et facturés.
L'ENTREPRISE RESPONSABLE DES TRAVAUX DÉCLARE :
● Que les isolants ont une certification ACERMI ou un numéro d'avis technique du CSTB.
●
Que les isolants ont été posés selon le respect des DTU en vigueur et notamment les DTU 25.41 et
25.42.
LE CLIENT CERTIFIE :
- que l’opération objet du prêt est achevée et conforme au dossier initial produit,
OUI
NON
- avoir accompli en temps utile toutes obligations relatives aux règles et dispositions
applicables localement en matière de construction et d’urbanisme,
OUI
NON
OUI
NON
- autoriser tout mandataire de la Région à effectuer une visite de contrôle en sa
présence, sous réserve d’une prise de rendez-vous préalable,
- autoriser la Région à utiliser les supports nécessaires (photo, fiches techniques,...)
OUI
NON
pour des actions de communication et des actions en faveur de la maîtrise de
l'énergie
Formulaire « factures » 2/3
LE CLIENT DÉCLARE :
●
céder exclusivement à la Région Poitou-Charentes l'ensemble des certificats d'économie d'énergie
générés par l'opération et à fournir exclusivement à la Région Poitou-Charentes les documents
permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie,
●
que la Région Poitou-Charentes, par son dispositif, a joué un rôle actif et incitatif dans la décision
de réaliser les travaux décrits dans cette fiche,
●
être informé qu'un contrôle à posteriori pourra être mené par la Direction Régionale de l'Environnement,
de l'Aménagement et du Logement (DREAL) et la Région Poitou Charentes pour vérifier la cohérence
avec les éléments déclarés et facturés.
●
que les travaux mentionnés dans ce document ne concernent pas une extension du logement
(construction neuve ou aménagement de locaux non chauffés à l'exception des combles) ou
l'isolation de locaux non destinés à l'habitation et non attenants (garage, grange...)
Le client atteste que les travaux d'isolation d'un montant de ........................ € TTC, objet de la facture en
date du ......................... , ont bien été réalisés et ont été réceptionnés.
Le client atteste que le montant du prêt "débloqué" par la banque sera utilisé pour régler la facture
précédemment citée et à cette seule fin.
L'entreprise responsable des travaux déclare que les renseignements communiqués concernant les travaux
réalisés sont sincères et véritables.
Le professionnel atteste que les travaux d'isolation d'un montant de ........................ € TTC, objet de la
facture en date du ................. ........, ont bien été réalisés et ont été réceptionnés par le client.
Le professionnel et le client attestent que le montant du prêt peut être débloqué en vue de régler les
travaux réceptionnés.
Travaux débutés le : ____________________________
Travaux achevés le : ____________________________
Fait à _______________
Fait à ________________
Le _____________________
Le ___________________
Le client,
L'entreprise responsable des travaux,
Signature
Signature et Cachet obligatoires
Formulaire « factures » 3/3