adhérer - Association de l`Ordre des décorés de l`art et des lettres
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ANNEE 2015-2016 Nom : _________________________ Prénom : _________________________ Adresse :_______________________________________________________ CP : ___________Ville :________________Tél:_______________________ Fax :___________________________E.mail :__________________________ Date de Naissance :_________________ Nationalité :_____________________ Grade dans l’Ordre des Arts et des Lettres______________________________ Promotion Mois –Année____________________________________________ Profession : _______________________________________________________ Membre 30€ Pins Arts et Lettres 10€ 45€ Revue des décorés 15€ Membre bienfaiteur 100€ (deux pins et une revue) Dons Total ……………………. Règlement par chèque « Association des Décorés des Arts et des Lettres » Adresse : Arts et Lettres 19 rue de Paris 92110 Clichy la Garenne Un récépissé est envoyé sur demande Règlement par virement : Code BIC : BREDFRPPXXX Code IBAN : FR76 1010 7002 0800 9280 1893 971 Fait le :.................................. Signature : Association des décorés des Arts et des Lettres Association loi 1901 N° W75120435151 19 rue de Paris 92110 Clichy la Garenne Tél : 01.46.24.53.17 • Fax : 01.42.06.91.25 [email protected] • www.artsetlettres.net