Demande de changement d`utilisateur sans

DEMANDE DE CHANGEMENT D’UTILISATEUR SANS INTERRUPTION DE FOURNITURE D’ÉLECTRICITÉ pour
les clients non résidentiels disposant d’une puissance souscrite < à 36 kVA
Utilisateur sortant (nom du titulaire du contrat actuel)
Date de résiliation : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Référence pour tout contact : … ………………………………
Nom du Titulaire / raison sociale : .........................................................................................................................................................
Nom et prénom du Représentant légal : ...............................................................................................................................................
Adresse du point de livraison : ..............................................................................................................................................................
Nom et adresse d’envoi de la dernière facture (décompte) : ...............................................................................................................
L'utilisateur sortant demande la résiliation du contrat de fourniture d’électricité.
La facture de résiliation sera calculée à partir de l’index relevé à la date de signature du présent document et sera envoyée à la
nouvelle adresse qui est la suivante :....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Utilisateur entrant (nom du titulaire du nouveau contrat sur le point de livraison)
Date
d’entrée dans les locaux : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Logement
Nom de Titulaire / raison sociale : ........................................................................................................................................................
Enseigne commerciale : .........................................................................................................................................................................
Forme juridique :
 SA
 Sàrl
 SAS
 Eurl
Code SIRET : ...............................................................
 EI
 Autres : ......................................
NAE / APE : .................................................................................
Si votre société est en cours d’immatriculation, le contrat sera enregistré au nom du Représentant légal de l’entreprise et sera modifié dès
réception de votre extrait K-bis.
Adresse d’envoi des factures (si différente de l’adresse renseignée ci-dessus) : .................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Nom et prénom du Représentant légal : ..............................................................................................................................................
Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Fax : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Courriel : ................................................................................................ @ ...........................................................................................
L’utilisateur entrant souhaite (case à cocher) :
 Bénéficier du Tarif Réglementé de Vente (tarif bleu) pour la fourniture d’électricité du point de livraison à la date de signature du
présent document et sur la base des index relevés et renseignés ci-dessous. Le tarif applicable à ce nouveau contrat sera identique à
celui de l’utilisateur sortant. Les Tarifs Réglementés de Vente et les Conditions Générales de Vente au tarif bleu concernant les clients
non résidentiels sont disponibles sur internet : www.es.fr ou sur simple demande au 03 88 20 62 20. L’utilisateur entrant reconnaît en
avoir pris connaissance et les accepter sans restriction ni réserve.
o
Prélèvement automatique bimestriel souhaité ?
 Oui (joindre un RIB)
 Non
 Recevoir une offre de marché d’ÉS pour la fourniture en électricité du point de livraison à l’adresse renseignée ci-dessus.
Dans l’hypothèse où l’utilisateur entrant souhaite souscrire à cette offre, il devra la renvoyer complétée et signée dans les
meilleurs délais, afin de maintenir l’électricité au point de livraison.
Relevé du compteur (chiffres lus au compteur)
N° de compteur électrique : .................................................................. Impératif
Relevé du compteur (à remplir selon l’option tarifaire en place) :
Impératif
Option Base
Index :
kWh
Option Heures creuses
Index HC (Nuit) :
kWh
Date _ _ / _ _ / _ _ _ _
*Le signataire doit être un Représentant habilité
Signature utilisateur entrant* :
……………………………………………
Index HP (Jour) :
Signature utilisateur sortant* :
………………………………………………………………
FORMULAIRE A RENVOYER par Fax au 03 88 20 65 30 ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
Nos conseillers pro sont à votre écoute du lundi au vendredi de 8 h à 18 h au 03 88 20 62 20
kWh
ÉS Énergies Strasbourg S.A. – S.A au capital de 6 472 800 € - Siège social : 37 rue du Marais Vert 67953 Strasbourg cedex 9 – Edition mars.2016– FOR-347
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..