Formulaire Carnet Maternité

Formulaire de demande du Carnet de Maternité
Pour recevoir votre carnet de maternité, merci de remplir le formulaire ci-après, de l’imprimer et de
l’adresser au Conseil général des Landes.
Mme :
Mle :
Nom marital :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal / Ville :
Téléphone :
(facultatif)
A adresser par courrier au :
Conseil Général des Landes
Service de Protection Maternelle et Infantile – DSD
23 rue Victor Hugo
40025 MONT DE MARSAN Cedex
ou par télécopie (fax) au : 05 58 05 41 84