2016 2017 fiche inscription vierge - Volley

Saison 2016/017
VOLLEY CLUB VALLON CAUSSES
FICHE D’INSCRIPTION
Afin de finaliser votre inscription, complétez les renseignements demandés ci-dessous et remettez cette
fiche dans les meilleurs délais au bureau du club, accompagnée de toutes les pièces demandées.
COORDONNEES
NOM :
PRENOM :
Date et lieu de naissance :
Taille :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Mail :
Personne à prévenir en cas d’accident (nom, prénom, tél fixe et/ou portable) :
ATTESTATION
Je soussigné,
(père, mère, représentant légal) de l’enfant ………………………….

autorise le Volley Club Vallon Causses à utiliser son image pour tous les documents ou supports
produits par le club,

autorise le responsable de l’équipe à prendre en cas d’accident, toutes les mesures nécessaires y
compris l’hospitalisation,
Fait à
, le
Signature :
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION :

la présente fiche d’inscription signée et datée,

2 photos d’identité

1 certificat médical en début de saison, mentionnant la non-contre indication à la pratique du
Volley-ball, y compris en compétition,

1 photocopie de la carte nationale d’identité,

Un règlement (voir tarifs sur le site). Si vous réglez par chèque, mettez-le à l’ordre du Volley
Club Vallon Causses.