Télécharger le pdf

Session de Pathologie thyroïdienne
LE RÔLE DE L’ÉCHOGRAPHIE DANS LA PRISE EN CHARGE
DES NODULES THYROÏDIENS
LA CLASSIFICATION TI-RADS
D. Millon, E. Coche (1)
Ultrasound plays a key role in the
management of thyroid nodules, from
diagnosis to follow-up. The Thyroid
Imaging Reporting And Data System
(TI-RADS) classification is a standardized system for analyzing and reporting thyroid ultrasound data in order to
improve nodule management.
This 6-grades score is based on ultrasound criteria (shape, contour, aspect,
and structure) and aimed at categorizing and depicting carcinomas in a
simple and reproducible way.
L’approche échographique dans la pathologie thyroïdienne ne fait aucun doute.
Sa topographie cervicale superficielle en fait l’organe idéal à explorer par cette
modalité.
Based on operator-dependent ultrasound examination, the TI-RADS classification has both strengths and limitations.
La fréquence de la pathologie thyroïdienne, notamment nodulaire, dans la population générale, explique le volume d’examens pratiqués et la nécessité de déterminer des recommandations précises et reproductibles.
KEYWORDS
Thyroid nodule, malignancy.
Ultrasound, TI-RADS classification
L’examen échographique tient une place prépondérante tant au moment du diagnostic que du suivi. L’analyse des caractéristiques échographiques du nodule
a pour objectif de nous orienter tant sur sa nature que sur la nécessité de pratiquer des examens complémentaires (cytoponction, scintigraphie).
La classification Thyroid Imaging Reporting And Data System (TI-RADS), à l’instar de
BI-RADS en sénologie, a pour but d’établir un score de malignité des nodules thyroïdiens basé sur les données échographiques. L’objectif est d’affiner la conduite
à tenir et d’orienter de façon plus précise vers la cytoponction aspiration à l’aiguille fine afin d’éviter toutes explorations invasives inutiles.
Un examen échographique de la thyroïde nécessite l’usage d’une sonde superficielle (12 MHz) et se compose de plusieurs étapes systématiques.
Il s’agit dans un premier temps d’enregistrer les éléments anatomo-morphologiques standards (topographie, mensurations, volume, échostructure et vascularisation glandulaire).
Ensuite, la description d’un nodule requiert une analyse basée sur l’analyse de
sa forme, de ses contours et de son contenu.
MOTS-CLÉS  Nodule thyroïdien, malignité, échographie, classification TI-RADS
Louvain Med 2016 ; 135 (3) Numéro spécial 13e Congrès UCL d’Endocrino-Diabétologie : 160-165
The role of ultrasound in the
management of thyroid nodules: the
TI-RADS classification
L’échographie est un examen clé dans la prise en charge diagnostique des
nodules thyroïdiens, tant pour la caractérisation que pour le suivi.
La classification TI-RADS a pour but de proposer un système standardisé d’analyse et de compte rendu afin d’homogénéiser les descriptions et conduites à
tenir face à un nodule thyroïdien.
Cette classification a pour but d’établir un score de malignité basé sur des critères échographiques précis (forme, contours, contenu).
Elle comprend 6 scores permettant de manière simple et reproductible de
préciser le risque de carcinome et la conduite à tenir qui en découle.
Basée sur un examen échographique (opérateur-dépendant), elle présente
avantages et limites.
160
Enfin, l’opérateur recherchera d’autres anomalies cervicales
associées notamment des adénopathies.
Tableau 1. Signes de forte suspicion
La conclusion du rapport d’échographie devra donc faire
état des lésions détectées en tentant de leur attribuer un
score selon la classification TI-RADS afin de déterminer un
score de malignité et l’intérêt de la réalisation d’une cytoponction complémentaire.
• plus épais que large
La classification TI-RADS repose sur une analyse des critères
échographiques du nodule ainsi que la détection d’adénopathies associées. Elle a récemment subi une simplification,
menant à la version TI-RADS 5, avec une meilleure reproductibilité inter observateur.
• indice de rigidité anormale
TI-RADS compte 6 scores basés sur le décompte d’un
certain nombre de critères et rendant compte du risque
de malignité du nodule.
La description d’un nodule repose sur l’analyse de sa forme,
de ses contours et de son contenu.
Il s’agit dans un premier temps de rechercher des signes de
forte suspicion de malignité tels que des contours irréguliers, des microcalcifications, une forte hypoéchogénicité et
des mensurations caractéristiques (l’épaisseur supérieure à
la largeur) (Tableau 1).
D. Millon, E. Coche
Les scores 2 et 3 sont attribués aux nodules ne présentant
aucun de ces signes : ils sont considérés comme bénins.
161
• contours irréguliers
• microcalcifications
• fortement hypoéchogène
Dans le cas où ils sont iso ou hypoéchogènes, le score 3
leur sera attribué.
Les nodules classés TI-RADS 2 revêtent des aspects échographiques précis, typiques (kyste simple, nodule spongiforme, « white knight », macrocalcification isolée, thyroïdite
subaiguë typique, et amas isoéchogènes confluents) facilitant leur classement.
Les scores 4A, 4B et 5 sont attribués aux nodules revêtant
un aspect suspect.
Sans aucun des cinq signes forts, et avec une hypoéchogénicité modérée, le score 4A sera attribué.
Lorsqu’un nodule présente trois à cinq des signes de forte
suspicion et/ou qu’il est accompagné d’adénopathie, il sera
classé TI-RADS 5, score le plus élevé (Figure 1).
Figure 1. 2 Nodule nettement hypoéchogène aux contours irréguliers avec une adénopathie hypoéchogène : TI-RADS 5
Confirmation Histologique de carcinome papillaire
BF 16 CARDIO C1 SB PR - Date d’approbation de l’information médicale: 14/10/2015
TION DU
DIMINUEPUIS LE
PREIRX DÉCEMBRE
1 D 015
2
Russ et al. ont testé l’efficacité diagnostique du système par
un étude rétrospective sur 4500 nodules en comparant les
signes échographiques aux résultats cytologiques et histologiques (1).
Comparée aux résultats cytologiques, la Valeur Prédictive
Positive de chaque score a été calculé séparément ; elle
est de 0, 0,25, 6, 69 et 100% pour le score 2, 3, 4A, 4B et 5
respectivement.
Les résultats concernant la sensibilité, la Valeur Prédictive
Négative et la concordance interobservateur pourraient
autoriser le suivi échographique des nodules TI-RADS 2 et
Figure 2. Chez la même patiente :
Lobe gauche : un nodule isoéchogène aux limites nettes TI-RADS 3 (histologie bénigne)
Lobe droit : un nodule nettement hypoéchogène aux contours nets sans adénopathie TI-RADS 4B (histologie carcinome papillaire)
Tableau 2.
SCORE TIRADS
SIGNIFICATION
ASPECT
2
BENIN
Kyste simple
Nodules spongiformes
White knight
Macrocalcification isolée
Thyroïdite subaiguë
Amas hypoéchogènes confluents
3
TRES PROBABLEMENT BENIN
0 signe de forte suspicion
Isoéchogène
Hyperéchogène
4A
FAIBLE SUSPICION DE MALIGNITÉ
0 signe de forte suspicion
Modérément hypoéchogèn
4B
FORTE SUSPICION DE MALIGNITE
1 ou 2 signes de forte suspicion
Pas d’adénopathie
5
PRATIQUEMENT CERTAINEMENT MALIN
3 à 5 signes
Et/ou adénopathie
Le rôle de l’échographie dans la prise en charge des nodules thyroïdiens La classification TI-RADS
En l’absence d’adénopathie et avec moins ou deux signes
de forte suspicion, le score 4B lui sera attribué (Figure 2)
(Tableau 2).
164
3, représentant 52,4% des la totalité des nodules évitant
des cytoponctions inutiles. Le critère principal menant à
l’indication de la cytoponction pour analyse cytologique
sera alors la croissance nodulaire.
Il est intéressant de noter que certains critères échographiques habituellement utilisés pour l’analyse nodulaire
(macrocalcifcation, vascularisation centrale, halo, composante kystique prédominante) ne sont pas retenus dans
la classification TI-RADS. Malgré tout, il est intéressant de
les connaître et de les reconnaître, afin d’augmenter notre
confiance diagnostique ou de moduler nos décisions
(ponctions).
L’apport de l’élastographie comme élément complémentaire a aussi été étudié par l’équipe de Gilles Russ.
Le principe physique de l’élastographie repose sur la mesure
de la rigidité des tissus. En appliquant une contrainte (avec
la sonde d’échographie), on analyse la déformation des
tissus pour calculer l’élasticité relative. Ceci permet de différencier les structures dites « dures » des structures dites
« molles ».
Même si cette technique est pratiquée en routine par certaines équipes, elle est reste en cours d’évaluation et de
validation.
Dans la version simplifiée TI-RADS, l’indice de rigidité anormale rentre dans la catégorie des signes de forte suspicion
de malignité.
RÉFÉRENCES
AFFILIATIONS
Russ et al. ont évalué les performances diagnostiques de
l’élastographie seule et combinée avec l’échographie classique. Les résultats sont bons avec une sensibilité à 74 %
concernant l’élastographie seule alors que d’autres études
l’évaluent entre 88 et 967%, la spécificité est excellente à
93% (2). Plusieurs études portant sur l‘évaluation de l’élastographie proposent des résultats discordants (différence de
technique élastographique). Il semble malgré tout qu’elle
permet une meilleure sensibilité en termes de détection
des carcinomes thyroïdiens et qu’elle permettrait d’éviter
un certain nombre de cytoponctions inutiles en améliorant le classement (3,4).
Comme toutes les classifications, la classification TI-RADS
a ses limites. Les scores extrêmes sont souvent établis de
façon univoque alors que les scores intermédiaires sont
plus litigieux. Dans ces cas, la recherche de signes annexes
semble nécessaire et une surveillance rapprochée à la
recherche d’une croissance nodulaire ou de modifications
doit être proposée, afin d’éviter des cytoponctions inutiles
ou des faux négatifs.
Comme toujours, l’échographie et a fortiori l’élastographie
sont des techniques opérateurs-dépendants.
La classification TI-RADS permet d’analyser, de classer et
de surveiller les nodules thyroïdiens de façon robuste et
reproductible. Elle permet une stratification quantitative
du risque de malignité. Elle est facile à appliquer même si
certains critères restent opérateur-dépendants. Elle a pour
but de rationaliser les indications de ponctions.
1. Russ G, Royer B, Bigorgne C, Rouxel A, BienvenuPerrard M, Leenhardt L. Prospective evaluation
of thyroid imaging reporting and data system on
4550 nodules with and without elastography. Eur J
Endocrinol 2013;168(5):649-55.
2. Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee
JT, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable
solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol
2002;178(3):687-91.
3. Hambly NM, Gonen M, Gerst SR, Li D, Jia X, Mironov
S, et al. Implementation of evidence-based guidelines for thyroid nodule biopsy: a model for establishment of practice standards. AJR Am J Roentgenol 2011;196(3):655-60.
4. McQueen AS, Bhatia KS. Thyroid nodule ultrasound: technical advances and future horizons.
Insights Imaging 2015;6(2):173-88.
1. Pr Emmanuel COCHE, Cliniques universitaires Saint-Luc Service de Radiologie, Avenue Hippocrate 10, B-1200
Bruxelles
D. Millon, E. Coche
Correspondance
165
Dr DOMITILLE MILLON
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Radiologie
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles