Souffrances foetales chroniques et retard de

Transcription

Gynécologie
« SFC » ET « RCIU »
O.Y
Souffrances foetales chroniques et retard de croissance intra-utérin.
1- introduction :
SFC est une pathologie chronique, se définit comme un état qui menace la vie, la santé,
l’avenir fonctionnel et psychomoteur du fœtus.
SFC est due à un défaut ou un trouble d’apport :
-
Des substances nécessaires à la croissance du foetus (lipide et acides aminés)
-
mais aussi les produits nécessaires au métabolisme foetal (02 et glucose)
La SFC se traduit dans la majorité des cas par un retard de croissance intra-utérin (RCIU)
encore appelé hypotrophie.
3 exceptions :

diabète

grossesse prolongée

immunisation rhésus.
En effet, en cas de diabète, la SFC est souvent associée à une macrosomie.
Dans la grossesse prolongée, la SF survient tardivement et il n’existe pas de retentissement
et sur la croissance fœtale.
Et enfin dans l’immunisation Rhésus, il existe une anémie hémolytique qui n’entraîne pas
d’insuffisance de développement pondéral
Les cas particuliers éliminés, on peut considérer que la SFC est synonyme de RCIU.
Le RCIU est une anomalie de la croissance du foetus qui se traduit par une taille insuffisante
pour l’AG selon des courbes établies pour une population de référence exprimées en
percentiles ou en déviation standard (DS)
On considère alors que tout enfant dont le poids de naissance est inférieur au 10ème de
percentile (< 2DS) comme suspect de RCIU
On distingue 2 types de RCIU :
- 184 -
Gynécologie
-
RCIU harmonieux : précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres :
tête, abdomen et membres, il faut craindre une anomalie génétique
-
RICU disharmonieux : survient plus tardivement, touche au début les paramètres
abdominaux et sont souvent d’origine vasculaire
On distingue également divers degrés de gravité :
-
5ème P ≤ poids < 10ème percentile : suspect de RCIU ou RCIU peu sévère
-
Poids < 5ème Percentile : RCIU sévère
II- Physiopathologie de la SFC :
A- Origine de la SFC :
- ↓ débit utéro-placentaire et du transfert placentaire sont à l’origine des SFC
- au niveau du placenta : ↓ d’apport sanguin utérin : en rapport avec :
- lésions vasculaires placentaires (toxémie gravidique – dénutrition – tabagisme)
- défaut de croissance placentaire (dénutrition – alcoolisme – RCIU idiopathique)
B- conséquences foetale :
- ↓ de l’apport nutritif et d’O2 réduit d’abord et surtout la taille des cellules
- ↓ du volume d’organes qui en résulte se fait de manière inégale
- il y’a redistribution du débit sanguin au profit des territoires nobles (coeur – cerveau)
- poids du cerveau est préservé, le poids du foetus est très réduit
- l’hypoxie est progressive en cas d’insuffisance utéro-placentaire avec hypercapnie,
acidose et présence de troubles métaboliques (hypoglycémie +)
III- Etiologies des SFC et RCIU
A- causes foetales : 25% des cas :
1- anomalies congénitales :
- RCIU d’apparition précoce, harmonieux
- on distingue 2 groupes d’anomalies :

-
Anomalies chromosomiques :
hypotrophie globale d’apparition précoce essentiellement les triploïdies et trisomies
(T13 – T14)
-
également les dysosmies et mosaïques confinées au placenta

Anomalies non chromosomiques :
- 185 -
Gynécologie
-
s’accompagnent assez souvent de RCIU :
o Anomalies du SNC (anencéphalie)
o Agénésies rénales (Sd de POTTER)
o Malformations cardiaques
o Artère ombilicale unique
o Parfois :
o Malformation génito-urinaire
o Malformations digestives et cardiaques
o Syndrome polymalformatif
2- pathologie infectieuse
-
rubéole – infection à CMV – toxoplasmose – syphilis
-
parmi les enfants avec rubéole congénitale, 60% présentent une hypotrophie foetale
-
CMV : 30% hypotrophes
-
Autres virus : (rarement)
o VZV
o Hépatite
o Polio
o Parvovirus B19
o Entérovirus
-
Dans pays endémiques : Paludisme
3- Causes toxiques :
- tabagisme : 15 cigarettes / j → ↓ poids foetale de 300g environ
- l’alcoolisme
- toxicomanie
4- Grossesses multiples
- se compliquent d’hypotrophie (20-50% des cas)
- il est admis que la croissance des jumeaux est superposable à celle d’un foetus unique
jusqu’à la 32 SA puis s’infléchit par insuffisance placentaire au moins relative
B- Causes placentaires : 5% des cas
- 186 -
Gynécologie
1- lésions placentaires Ives :
- placenta extra choriaux
- chorio-angiomes volumineux ou multiples
2- pathologies placentaires hémorragiques :
- PP compliqué d’hémorragies répétées
- décollement marginal (décidual) d’un placenta normalement inséré
3- hypotrophie placentaire primitive
- prédominance villositaire de diagnostic anatomopathologique
C- causes maternelles : 40%
Toute affection maternelle qui baisse le débit sanguin utérin ou qui baisse le pouvoir
oxyphorique du sang qui risque de donner une hypoxie foetale :
-
syndromes vasculo-rénaux (35%)
-
Anomalies utérines :
o Utérus hypoplasique
o Utérus malformé
o Fibrome utérin
-
Maladies maternelles hypoxiques :
o Anémies sévères
o Cardiopathies cyanogènes
-
Facteurs nutritionnels
-
RCIU idiopathiques : 30%
IV- Diagnostic + :
La symptomatologie de la SFC est discrète et échappe souvent à l’examen clinique
-
affirmer le RCIU / datation de la grossesse est précise (DDR+ écho du 1er Trimestre 1113 SA)
-
Dc : clinique + écho
A- Examen Clinique :
- 187 -
Gynécologie
1- interrogatoire :
-
Age
-
Conditions socio-économiques : profession – habitudes toxiques ...
-
ATCD familiaux :
o HTA gravidique
o Maladies héréditaires
o Diabète
o Gémellité
-
ATCD médicaux personnels :
o HTA – diabète – lupus – thrombopénie – néphropathies – cardiopathies
cyanogènes – traitements
-
ATCD obstétricaux :
o Avortements spontanés à répétitions
o HTA gravidique
o MFIU
o HRP
o Hypotrophie
o Malformations foetales
o Anomalies chromosomiques
-
ATCD gynécologiques :
o Fibromes
o Hypoplasie utérine
o Malformation utérine
-
Déroulement de la grossesse actuelle :
o HTA
o Anémie
o Infections
o Grossesse multiple
o Malnutrition
o Toxémie gravidique
2- Examen général : Appareil Cv et PP :
- 188 -
Gynécologie

Poids – taille

TA – pouls – Conjonctives

Oedèmes

Varices
3- Examen obstétrical :
a- mesure de la HU :
-
la méthode la plus simple et efficace pour le dépistage de RCIU au cours de la
surveillance de la grossesse normale
-
HU est pondérée par la palpation abdominale et le TV
-
On utilise un ruban centimétrique. un bout est maintenu la symphyse pubienne, l’autre
sur le bord supérieur de l’utérus.
-
entre fin 4ème mois et 7ème mois : HU augmente de 4cm/mois
-
4 mois : 16 cm
-
5 mois : 20 cm
-
6 mois : 24 cm (28 SA)
-
7 mois 28 cm (32 SA)
- Puis 2 cm / mois :
-
8 mois : 30 cm (36,5 SA)
-
9 mois : 32 cm (32 SA)
Entre 16-32 SA, HU est considérée comme anormale si elle est < à 5cm en nombre de
semaines révolues
Ex : suspicion de RCIU si HU 22cm à 28 SA
b- les mouvements foetaux :
- calcule du nombre de mouvements foetaux par la gestante, baissé en cas de SFC
- Examen subjectif qui garde son intérêt
c- BCF : (bruits cardiaques fœtaux)
- recherché par stéthoscope de Pinard ou au Sonicaid
B- Examens paracliniques :
- 189 -
Gynécologie
1- Echo-obstetricale

-
Biométrie foetale :
diagnostic échographique effectué grâce à la comparaison avec des courbes de
référence (en fonction de l’AG)
-
Limite de la normalité : 10 – 90ème percentile
¾ Biométrie céphalique :
-
Diamétre bipariétal : DBP
-
on choisit 2 points les plus proéminents des bosses pariétales
-
distance entre la table externe et interne des pariétaux perpendiculairement à l’écho
médian qui correspond à la faux du cerveau et au sillon inter hémisphérique
-
l’écho médian intègre le V3, thalamus et les VL
-
il faut éviter les coupes hautes
-
Diamètre occipto-frontal : DOF +/-
-
se mesure sur le même plan de coupe que le DBP, suivant l’axe de l’écho médian d’un
milieu de table osseuse à l’ ???
-
pas utilisé en pratique
-
Perimètre cranien : PC +++
-
Mesuré au même niveau que le DBP
-
Mesure s’effectue soit sur un cliché ou directement sur l’écran de l’écho
¾ Biométrie thoracique : abondonnée
¾ Biométrie abdominale
-
Diamètre abdominal transverse : DAT +++
-
Sonde placée au dessous ??? au dessus ??? de la pointe du coeur dans un plan
perpendiculaire avec comme repères arrière la colonne vertébrale et l’aorte foetal et
en avant la veine ombilicale et l’estomac
-
Périmètre Ombilical : PO +++
-
Par mesure sur image gelée ou par marqueur éléctronique, ou par :
-
PO = (DAT + Diamètre Ant-Post) x 1,57
-
Meilleur paramètre du dépistage du RCIU
¾ Biométrie des Membres :
-
Longueur du fémur +++
-
Longueur de l’humérus +/-
- 190 -
Gynécologie

Etudes des annexes foetales : facteurs de gravité
¾ Placenta :
o Appréciation du volume
o Appréciation de l’aspect
¾ Etude du liquide amniotique ++++
o Le volume peut être mesuré par le mesure de la flèche de la + grande citerne.
Cette flèche doit être comprise entre 2-8 cm
o < 1 cm : oligoamnios (qui peut être en relation avec une SFC)
o NB : l’apparitin ou l’aggravation de l’oligoamnios est un élément pronostic
quand il ya SFC avec possible extraction si LA très ↓

Estimation du poids foetal
- La définition du RCIU est un poids de naissance < 10ème Percentile
- elle intègre les mensurations de la tête (BIP – PC), du tronc (DAT – PO) et LF
NB : un DAT < 5ème percentile d’une courbe de référence fait suspecter un RCIU

Application de l’échographie au dépistage du RCIU
¾ Détermination précise de l’AG :
o Nécessite la reconnaissance exacte de la DDR
o Une écho du 1er trimestre avant 12 SA
o La longueur cranio-caudale de l’embryon permet de détermination avec +/- 4j
de précision
o Entre 12-22 SA : précision : +/- 7j
¾ Différents type de RCIU :
o Mesure du : DBP+ PC, du DAT+PO et LF
o 2 types :

Hypotrophie dysharmonieuse, asymétrique ou segmentaire :
o La plus fréquente : 70% des cas
o Survient au cours du 3ème Trimestre
o BIP conservé
o DAT (et/ou PO) se ralentit à des valeurs < 10ème Percentil
o Souvent d’origine dysgravidique (vasculaire → Echo-Doppler)
- 191 -
Gynécologie

Hypotrophie harmonieuse, symetrique :
¾ Moins fréquente
¾ Commence dès le 2ème trimestre (24-28 SA)
¾ BIP (et/ou PC) et le DAT (et/ou PO) sont touchés de façon progressive et se situent au
dessous ??? dessus ??? du 10ème Percentil
¾ → Analyse morphologique du foetus et de ses annexes prends alors son interêt pour
rechercher une étiologie malformative en particulier chronique ou une infection ou une
anomalie placentaire
2- RCF
L’analyse comprends :
-
fréquence de base : 120-160 batt/min
o bradycardie :

modérée : 100-120 bpm

sévère : < 100 bpm
o tachycardie :
-

modérée : 160-180 bpm

sévère : > 180 bpm
la fréquence de base présente des oscillations dont l’amplitude se définit comme
l’écart existant entre la fréquence maximale et la fréquence minimale :
o tracé de type T0 (plat ou silencieux) : amplitude < 5 bpm
o tracé T1 (peu oscillant) : amplitude : 6-9 bpm
o tracé T2 (oscillant) : amplitude 10-24 bpm : le + tolérable
o Tracé T3 (saltatoire) : amplitude ≥ 25 bpm : peut être considéré comme
tolérable
-
Les accélérations : réactivité du tracé témoignant d’une bonne vitalité foetale
-
La décélération : 3 types : DIP I – DIP II – DIP III ( II-III : mauvais pronostic : état de
souffrance)
-
Les scores sont nombreux est imposent une étude analytique du tracé : score de
FISHET est le plus utilisé :
h
SCORE DE FISHER : noté entre 0-10 (
- 192 -
QE)
Gynécologie
Paramètres
0
1
2
Fc
< 100
100-120
120-160
> 180
160-180
Amplitude
<5
5-9 ?
10-30
Fq des oscillations
<2
2-6
>6
Accélérations
0
Périodiques
Sporadiques
Décélérations
Tardives
Variables
Absence
Sévères
DIP 0
3- Test à l’ocytocine
- étude de la tolérance du foetus à la CU
- test complexe, long à réaliser et moins utilisé actuellement
- CU provoqué par perfusion de SYNTOCINON* jusqu’à l’obtention de 3 CU/10mn pendant 20
mn
- test + : décélérations tardives
- test - : absence de décélérations
- Test douteux : qq décélérations non répétitives
4- Test biophysique de MANNING : +++
- Foetus souffrant d’hypoxie
- 5 paramètres étudiés sur 30 mn (paramètre normal=2, anormal=0)
o Mouvements respiratoires
o Mouvements globaux du corps
o Tonus
o Quantité du LA
o Enregistrement du RCF
5- Vélocimétrie doppler
- technique récente la plus récente dans l’étude hémodynamique de la circulation foetoplacentaire
- interêt pronostic devant un RCIU ou une grossesse à risque de SFC
- 3 sites vasculaires artériels :
o Artères utérines maternelles
- 193 -
Gynécologie
o Artères ombilicales
o Artères cérebrales (polygone de Willis)
- index cérébral / index ombilical > 1 (normale)
NB : La vélocimétrie veineuse : en cours d’évaluation
6- autres examens :
- dosages hormonaux : abandonnés
- Protéinurie (++), ECBU
- NFS ++
- Sérologies ++ : CMV – Rubéole – toxoplasmose – Herpes
- Bilan hépatique
- Caryotype foetal : si RCIU précoce et global
V- Traitement
- possibilités thérapeutiques assez limitées
- l’essentiel du traitement consiste à soustraire au bon moment le foetus d’un environnement
devenu très défavorable
A- traitement médical :
- contrôler la pathologie maternelle : HTA – diabète.
- ↑ apport nutritionnel maternel
- améliorer le fonctionnement de l’unité foeto-plancentaire :
- perfusion SG
- repos
- correction de troubles diététiques
- traitement préventif du RCIU par traitement au long court avec AAP
B- CAT obstétricale :

après 34 SA :
o déclenchement de l’accouchement ou césarienne (maintient de la grossesse ne
permet plus d’améliorer la survie de façon significative)

avant 34 SA :
o Attitude expectative avec surveillance intensive
- 194 -
Gynécologie
o Corticothérapie : limiter les ???? liés à la prématurité (maladie des mb hyalines)
o Evaluation du risque mortalité/morbidité sur plusieurs paramètres :
o AG : DDR – écho du 1er trimestre
o Sévérité de l’hypotrophie :

Symétrique ou asymétrique

Terme de survenue

Biométrie
o Importance du RCIU (si <5ème P : RCIU sévère)
o Infléchissement ou arrêt de la croissance :

Vitalité foetale

Malformations associées

Examens Doppler

RCF

Score biophysique de MANNING
Immaturité pulmonaire :
o Doit être prévenue avant la 34 SA par administration des corticoïdes
(bêtaméthasone)

Accouchement :
o En fonction de la présentation et de l’état cervical
CONCLUSION :
Le RCIU est une pathologie majeure de l’obstétrique
L’interêt d’un dépistage précoce de RCIU et d’une PEC adéquate de la gestante avec RCIU
- 195 -