Autorisation Prise de vue

AUTORISATIONDEPRISESDEVUESET
DEDIFFUSIOND’IMAGES
Des activités pédagogiques conduisent l’association « Cercle des Nageurs de St-François » à réaliser des
photographies ou des vidéos sur lesquelles apparaissent les adhérents.
L’association peut également être sollicitée par la presse.
La loi relative au droit à l’image nous oblige à demander une autorisation écrite au responsable légal de
l’enfant pour la prise de vue et la diffusion de ces prises de vues.
Merci de remplir le document ci-dessous et de nous le retourner daté et signé.
Je soussigné…………………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant…………………………………………………………………………………
Rayer les mentions si nécessaire
 Autorise l’association « Cercle des Nageurs de St-François »
 A photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités de l’association
 A permettre la prise de vue de mon enfant par la presse ou les médias.
 A permettre la prise de vue de mon enfant pour des photographies de groupe ou
individuelle pour la réalisation de documents en rapport avec l’association.
 Autorise l’association à diffuser l’image de mon enfant à la famille de l’adhérent, aux
éducateurs de l’association, et aux partenaires de l’association (sponsors)
 Sur un support papier
 Sur un support numérique (DVD, CD rom, clé USB ect…)
 Autorise à publier des photos de mon enfant sur le site internet de l’association.
Date et signature du responsable légal
Pour plus d’informations, contacter le 0690 301 118 ou par mail [email protected]