BULLETIN D`INSCRIPTION ROTALIONS Rallye promenade du

BULLETIN D'INSCRIPTION ROTALIONS
Rallye promenade du dimanche 26 avril 2015
Véhicule
Immatriculation ...............................
Marque ............................................. type ...........................................
Conducteur nom ................................................... prénom ......................................
adresse
numéro de portable ..........................
Passagers
Nom ................................................. prénom ......................................
Nom ................................................. prénom ......................................
Nom ................................................. prénom ......................................
Votre participation s'élève à :
par véhicule
par personne 20 € nombre ............
total dîner compris :
X
20
25 €
= ........................
.......................
Le signataire du présent bulletin dégage les organisateurs de toute résponsabilité découlant de sa participation à cette sortie. Il déclare que l'état de son véhicule et les assurances qui le couvrent sont conformes à la
législation en vigueur, que le conducteur est détenteur d'un permis valide autorisant à conduire ce véhicule.
Il s'engage en outre et sous sa seule responsabilité, à respecter toutes les dispositions de la loi relative au
code de la route.
Il reconnaît qu'il doit prévenir l'organisateur en cas d’invalidation de son permis entre aujourd'hui et le jour
de la manifestation afin d'annuler son inscription.
L'organisateur ne pourra en aucun cas être recherché en responsabilité si une
infraction était commise par un membre de l'équipage.
j'accepte le règlement qui m'a été communiqué.
date ....................................... signature du conducteur .........................................................
Règlement : établir le chèque à l'ordre de : Lions Club Château Saint Jean et l'adresser
avec obligatoirement une photocopie de votre certificat d'assurance à ;
Madame Hélène de Kyvon 16 place Saint Pol 28400 Nogent le Rotrou.
Réponse et règlement à retourner impérativement avant le lundi 13 avril 2015.
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Rallye promenade du dimanche 26 avril 2015 : 100 km. environ
8 h 00
rassemblement place du 11 Août à Nogent le Rotrou
8 h 45 - 9 h. départ
12 h. - 14 h. pique-nique apporté par vos soins et sieste
exposition de voitures anciennes pendant le pique-nique et à l'arrivée
20 h.
dîner en musique Salle des fêtes à Margon