Renforcement de la Planification Familiale Après Avortement au

Renforcement de la Planification Familiale Après
Avortement au Sénégal
Continuation et Renforcement des Services de Soins Apres Avortement
Contexte
Les pays de l’Afrique occidentale francophone ont longtemps travaillé pour surmonter les obstacles liés à la mise en œuvre et
l’extension des services de santé génésique,
y compris la provision de l’ensemble complet
de services inclus dans les soins après avortement (SAA).1 Dans le but d’aider à répondre
à ces questions, une évaluation2 des progrès
réalisés par plusieurs pays ouest-africains, entre autre le Sénégal, a été menée et présentée lors d’une conférence intitulée Meilleures
Pratiques de mise à l’échelle des SAA pour un
impact durable à Saly, au Sénégal, en 2008. Les
participants, décideurs et gestionnaires de
programmes avaient élaboré des ébauches
de plans d’action détaillant les stratégies de
renforcement des services de planification
familiale après avortement (SAA-PF) dans
leurs pays respectifs sur la base des évidences
présentées3 concernant les besoins de chaque
pays.
A propos de E2A
Le projet “Evidence to Action” (E2A) est le
projet phare de l’USAID pour le renforcement des services de planification familiale
et santé reproductive. Le projet traite
des besoins en santé de reproductive des
filles, des femmes et des communautés peu
desservies dans le monde en renforçant le
soutien, en élargissant la base de données
probantes et en facilitant la mise à échelle
des meilleures pratiques qui améliorent les
services de planification familiale.
Adjugé en septembre 2011, ce projet quinquennal est mis en œuvre par Pathfinder
International, chef de file, en partenariat
avec African Population and Health Research
Center, ExpandNet, IntraHealth International, Management Sciences for Health, et
PATH.
Une plate-forme du programme virtuel de
promotion de changement (PVPC pour
SAA) avait été adaptée pour les SAA comme
moyen de suivi pour les pays ayant participé
à la conférence de 2008 à Saly. Le PVPC
pour SAA est un programme interactif
d’apprentissage en ligne, qui avait été utilisé
pour enseigner aux équipes l’application de la
méthodologie de promotion de changement
ainsi que des compétences qui les aideront
à ébaucher et affiner des plans d’action pour
renforcer les services SAA, entre autre le
traitement d’urgence des complications de
l’avortement, la planification familiale après
avortement et la responsabilisation de la
communauté. Durant le processus PVPC,
des plans d’action étaient révisés et les
participants avaient reçu une formation sur
les compétences en leadership et gestion. Le
plan d’action du Sénégal était élaboré pour
adresser plusieurs composantes clés de la
provision des services:
• La réorganisation des services
• Les coûts liés aux méthodes PF
• Les formations
• La gestion de chaine
d’approvisionnement des produits PF et
des kits d’aspiration manuelle intrautérine (AMIU)
• La mobilisation communautaire en
faveur de SAA
La réorganisation des services
nécessitait des améliorations, y compris
s’assurer que le conseil et les méthodes
connexes a la PF étaient disponibles 24
heures/7 jours par semaine au point de
traitement des clientes SAA.
Les activités liées aux coûts des méthodes de PF pour les clientes avaient
comme objectif d’assurer une distribution
gratuite du premier lot des contraceptifs
aux clientes.
Les activités de formation englobaient
l’intégration de SAA et des interventions
SAA communautaires dans les programmes de formation de base et aussi la
Pendant la phase initiale de la mise en œuvre
de PVPC pour SAA, l’équipe du Sénégal était
composée des représentants du Ministère
de la Santé ainsi que du Centre Régional de
Formation, de Recherche et de Plaidoyer
en Santé de la Reproduction (CEFOREP) et
d’autres organisations non gouvernementales.
Les difficultés à maintenir la participation
dans le programme PVPC pour SAA avaient
fait que l’équipe Sénégalaise ait décidé de ne
pas prendre part dans PVPC en Mai 2009.
Rien n’est documenté sur le plan d’action
ébauché durant l’atelier de 2008 à Saly,
Sénégal.
En 2012, l’USAID/Washington avait accordé
un financement au projet “Evidence to Action
for Strengthened Reproductive Health for
Women and Girls (E2A)” pour mener une
évaluation de la mise en œuvre des plans
d’actions affinés sous le programme PVPC
pour les SAA. E2A, un projet financé par USAID et conçu pour soutenir le renforcement
de PF et la provision des services de santé de
la reproduction, avait mené l’évaluation de la
mise en œuvre du plan d’action dans quatre
pays, à savoir le Burkina Faso, la Guinée, le
Sénégal et le Togo. Le but de l’évaluation était
de mettre en évidence les succès obtenus à
ce jour ainsi que d’identifier les processus
mise en place des méthodes pour évaluer
le curriculum afin de s’assurer que les
travailleurs de santé seront capables de
fournir des services SAA-PF complets.
Les activités de gestion de chaine
d’approvisionnement englobaient le
plaidoyer, encadrer les gestionnaires de
logistique d’approvisionnement, assurer la
disponibilité des Kits AMIU et maintenir
un système d’approvisionnement, et gérer
les produits PF entre la pharmacie et le
lieu de production.
La mobilisation communautaire en
faveur de SAA
requis pour renforcer et mettre à l’échelle
les services SAA-PF. Les résultats de
l’évaluation pour le Sénégal sont présentés
dans ce résumé.
Méthodologie de
l’Évaluation
Malgré le fait que l’équipe du Sénégal ait arrêté sa participation dans le PVPC pour SAA,
ce programme est néanmoins assez bien établi
au Sénégal et peut fournir des informations
utiles sur la mise à l’échelle de la provision des
services SAA-PF. En fin de 2012 et au début
de 2013, E2A avait tenu des interviews et des
discussions de groupe avec le staff au Sénégal
qui avait aidé à mettre ensemble l’ébauche du
plan d’action lors de la réunion de 2008 et
aussi les étapes primaires de la mise en œuvre
du programme PVPC pour SAA. Pour cette
évaluation, les données collectées inclurent: (1)
douze entretiens des informateurs clés avec les
membres de l’équipe de Saly, les participants au
programme PVPC pour SAA et les décideurs;
(2) trois discussions de groupe avec les prestataires de service des hôpitaux régionaux Thiès
et Roi Baudouin et la Polyclinique maternité
de l’hôpital Aristide Le Dantec à Dakar;a et (3)
un examen des registres des clientes SAA.
bien articulée par les prestataires de services.
En plus, ces derniers mentionnaient souvent
les raisons en faveur du conseil et des services
PF (retour de la fécondité, espacement des
naissances, risques de grossesses étroitement
espacées et avortement en résultant) au point
de traitement comme facteur motivant pour
conseiller les femmes juste après le traitement
post-abortum.
« Non car pour toutes femmes qui ont
reçues des soins après avortements, nous
ne sommes pas en mesure de savoir si
nos patientes repartent avec une méthode
et ceci est un manquement par rapport
aux SAA car les SAA sont un paquet de
services et si la PF manque, ce ne sont
plus les SAA. »
- Sage-femme
(discussion de groupe)
En vue de mesurer le progrès dans ce
domaine, cette évaluation avait rassemblé des statistiques de SAA au niveau de
deux hôpitaux régionaux (Thiès and Roi
Baudouin).b En 2008, 1.172 clientes SAA
étaient vues dans une période de six mois
(de Janvier à Juin) à ces établissements
sélectionnés; baisse à une moyenne de 19
pour cent en 2010 (940) et 2012 (956) Les
données sur le nombre de clients conseillés
de SAA et l’adoption d’une méthode de PF
n’ont pas été enregistrés pour Roi Baudouin
en 2008 et 2010. Les tendances en counseling et l’adoption d’une méthode PF de Thiès
pour les périodes d’études 2008-2012 sont
présentées.c Le nombre total de clients de
SAA qui ont été conseillés et qui ont accepté une méthode augmenté. Dans l’ensemble,
le nombre de clients de SAA conseillé a
augmenté à partir de 54% (89/165) en 2008
à 91% (166/183) en 2012. Le nombre de
clients de SAA qui ont accepté une méthode
de contraception est passé de moins de 2%
(3/165) en 2008 à un peu plus de 3% (6/183)
en 2012. Pour la période de 2012 à l’étude
dans Roi Baudouin, des 773 patientes SAA
vu, un peu plus de 4% ont été conseillés et
5% ont accepté une méthode de PF (voir le
graphique).
Résultats: Succès et Défis
La réorganisation des Services
SAA
La réorganisation des services SAA requiert
l’aménagement d’une salle pour prestation de
SAA ainsi que la disponibilité des prestataires
qualifiés pour effectuer l’AMIU et pour fournir
des conseils et services au point de traitement,
24 heures par jour, 7 jours par semaine.Avec
un programme SAA bien établi, le Sénégal avait
déjà aménagé des salles privées de traitement
des clientes SAA avant la conférence de Saly
de 2008. Une salle SAA privée était disponible,
et les prestataires de services étaient capables
d’offrir le conseil et les services SAA aux
clientes comme partie intégrante de la provision des services SAA, comme souligné par les
décideurs et les prestataires de services. Les
participants étaient conscients des difficultés
concernant les patientes qui subissent la dilatation et le curetage chirurgicale, à l’ opposé de
AMIU, dues au fait que les conseils et services
PF ne leur étaient pas offerts au moment
du traitement dans la salle opératoire ou de
réanimation.
La notion que SAA connote un ensemble de services (traitement et conseil et services PF) est
Statistiques du Registre des Clientes SAA-PF des Hôpitaux de
District à Thiès et Roi Baudouin, Janvier à Juin 2008, 2010, et 2012
1200
Nombre Total des
Clients SAA
1000
800
Nombre Total des
Clients SAA
Conseillées
600
Nombre Total des
Clients SAA Ayant
Accepté une Méthode
400
200
0
2008
2010
2012
Sources de Données: Nombre Total des Clientes SAA conseillées et celles ayant accepté, pas
documenté pour Roi Baudouin (2008 et 2010); Nombre d’accepteurs de la PF pour 2008
(n=3) et 2010 (n=8) limité à Thiès; clientes SAA conseillées et accepteurs de PF enregistrées
pour les deux établissements en 2012.
a
Les services de maternité à la Polyclinique avaient fermé au début de 2010 pour travaux de rénovation. Le personnel était transféré principalement à Gaspard Camara ou les groupes de discussion dirigée s’étaient tenus; le registre des clientes SAA n’était pas disponible.
b
Le registre des clientes SAA pour la Polyclinique manquait.
c
Les données sur le nombre des clientes SAA conseillées et la méthode adoptée disponible pour un seul établissement pour la période de Janvier à Juin 2008 et 2010;
les données pour la période de Janvier à Juin 2012 disponibles pour les deux établissements.
Coût Lié aux Méthodes de
Planification Familiale
Une des activités soulignées dans le plan
d’action du Sénégal était d’assurer la provision
gratuite du premier lot des contraceptifs aux
clientes SAA. Cette activité fut difficile à mettre
en pratique à cause des complications autour
de la stratégie de réduction de dépenses à
la suite de l’Initiative de Bamako (répartition
des coûts des médicaments, y compris les
contraceptifs). Dans les années précédentes,
les prestataires de services indiquèrent qu’ils
avaient accès facile à une variété des méthodes
PF dans les salles de SAA. Les prestataires de
services ainsi que les décideurs politiques mentionnèrent qu’après l’introduction de l’Initiative
de Bamako, cependant, la plupart des méthodes
PF ne pouvaient qu’être obtenues dans des
pharmacies. Ils estimèrent que ce processus
avait créé une barrière pour les clientes SAA
dans le sens qu’elles devraient quitter la salle
de traitement, se rendre à la pharmacie pour
acheter un produit PF, et revenir pour recevoir
davantage de conseil ou pour l’administration
de la méthode PF. Les coûts variaient selon les
établissements, les pilules constituant l’option la
moins chère et les méthodes de longue durée
d’action étant les plus coûteuses, selon les prestataires de services. En dépit de ces barrières,
les prestataires d’un établissement mentionnèrent qu’ils offraient des pilules gratuitement
aux clientes au moment du traitement.
Formation des Prestataires de Services
Les répondants avaient indiqué qu’un des
accomplissements significatifs de la prestation
des services de SAA-PF a été au niveau des
révisions des programmes de formation en vue
d’inclure le conseil et les services PF ainsi que
les services de santé communautaire. Selon
les responsables de l’élaboration des politiques,
une autre réussite a été notée au niveau des
écoles de formation des professionnels de
santé qui avaient effectué des révisions de leurs
programmes de base. En plus, les répondants
avaient rapporté que les partenaires avaient
organisé des séances de formation continue
ainsi que de suivi sur SAA-PF pour les sagesfemmes. Les répondants avaient aussi fait
allusion aux défis persistants en rapport avec la
formation des professionnels de santé; tous les
prestataires de services ne sont pas nécessairement formés en SAA et, ceux qui le sont ont
tendance à ne pas rester longtemps dans un
seul établissement.
« La révision du curriculum de formation pour y intégrer le counseling, l’offre
de méthodes PF et les services de santé
communautaire; L’implication des écoles
de formation en santé pour la révision
effective du curriculum de la formation
de base des infirmiers et des sagesfemmes en SAA/PF ; La formation des
sages-femmes prestataires en SAA/PF;
Le suivi post formation des prestataires
formés. »
- Membre de l’équipe pays
Gestion de Chaine
d’Approvisionnement des Produits
PF et Kits AMIU
D’après les responsables de l’élaboration
des politiques, les kits AMIU et les produits
contraceptifs sont de plus en plus disponibles
au niveau des établissements de santé, en
partie à cause de l’influence des décideurs haut
placés au niveau du Ministère de la Sante et de
la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement
(PNA).
Planification Familiale – L’inclusion des méthodes
PF dans la liste des médicaments essentiels et
la mise en exécution de l’Initiative de Bamako
avaient facilité la circulation des produits PF de
la PNA aux pharmacies des établissements de
santé, selon les répondants. Les prestataires
de services avaient aussi décrit des ruptures
de stock des produits PF, notant qu’ils étaient
généralement dus à des pénuries au niveau
national. Les décideurs et les prestataires de
services reconnaissent tous les deux que de
telles ruptures de stock ne sont plus un grand
problème et ont diminué récemment suite à
l’introduction du programme d’allocation par la
PNA, le système push.d
Kits AMIU – Les prestataires de service et les
décideurs politiques de haut niveau reconnaissent les problèmes de rupture de stocks
des produits AMIU. Pendant que les fournisseurs de services étaient informés de normes
d’assurance-qualité d’AMIU, ils continuèrent à
utiliser les kits AMIU suite à la forte demande,
ce qui conduisit à des pénuries. Les décideurs
étaient informés des limitations dans le système
de logistique d’approvisionnement d’AMIU, qui
demeurent un problème à résoudre.
Mobilisation Communautaire en
Faveur de SAA
Dans le système push, le personnel qui distribue le matériel détermine les quantités à être dispensées.
d
Un programme pilote de mobilisation communautaire, mise en œuvre fructueusement par
une organisation non-gouvernementale, était
étendu à 12 sites dans la région de Thiès Les
dirigeants communautaires étaient activement
investis dans la mise en exécution réussie de
plusieurs activités, y compris la sensibilisation
des chefs religieux à propos de PF. Les autres
activités englobaient l’aménagement d’une salle
de rencontre pour les adolescents, la création
d’un fond solidaire d’urgence, la participation
des conducteurs de taxi dans le transport
des caisses d’urgence, et la transformation de
quatre postes sanitaires en unités de santé.
Le résultat principal était la maximisation de
l’engagement communautaire en faveur des
soins urgents d’avortement et de la planification familiale.
Tenue de Registres des Clientes
SAA
Les répondants avaient indiqué que le Ministère
de la Santé distribue des registres officiels des
clientes SAA aux établissements, accompagnés
d’un soutien technique pour leur entretien.
Ces registres contiennent des statistiques des
clientes permettant l’évaluation d’un nombre
d’indicateurs SAA largement acceptés. Les
prestataires de services mentionnèrent que
des dossiers sont compilés mensuellement à
partir des registres SAA et soumis au médecin en chef pour des fins de rapportage et
d’approvisionnement. Malgré quelque progrès
réalisé, la tenue des registres continue à être un
problème, spécifiquement la documentation du
conseil et de l’acceptabilité de PF. Les données
rassemblées lors d’une étude de registres des
clientes SAA démontre un écart énorme entre
le grand nombre des clientes SAA et le nombre très bas de celles ayant été conseillées ou
ayant adopté une méthode. Plusieurs facteurs
expliquant cette contradiction furent soulevés
par les décideurs et les prestataires de services
entre autre, les transferts du personnel et le
manque de connaissance parmi les fournisseurs
de services concernant la documentation de
l’acceptabilité de SAA-PF.
« Non enregistrement des produits PF
après SAA; et pour cela il faut sensibiliser les sages-femmes. »
- Obstétricien Senior
Feedback de Pays sur la Mise en
Œuvre du Plan d’Action
Les prestataires de santé ainsi que les décideurs sénégalais avaient donné des idées et
suggestions pour assurer la continuité de la
que les décideurs politiques. Une des solutions proposées est l’allocation des ressources
financières spécifiques permettant ainsi d’offrir
soit gratuitement soit au prix de rabais du
matériel et des produits aux clientes SAA.
Quoique du progrès ait été réalisé en rapport
avec la formation des prestataires dans le domaine des services SAA-PF, les fournisseurs de
services et les décideurs avancèrent des stratégies pouvant aider à maintenir ou à accroitre le
succès actuel. Ces recommandations englobent entre autre des séances de formation
continue de tous les prestataires de services; la
standardisation des guides politiques et normes
couvrant les établissements de santé; et la mise
en œuvre de la composante de SAA-PF dans
la Politique, les Normes, et les Procédures
(PNP) à tous les niveaux des structures où les
services de post-avortement sont fournis.
tendance positive et aborder certains des
obstacles qui continuent à s’interposer sur la
voie d’un éventuel plus grand succès. Selon
les répondants, il y a eu un accomplissement
remarquable en rapport avec la réorganisation
des services SAA au Sénégal.Avec un programme SAA bien implante en comparaison
aux trois autres pays évalués par E2A, le Sénégal avait déjà établi des salles de SAA séparées
pour les clientes dans quelques établissements.
Malgré cet aspect positif, les répondants sont
conscients des difficultés rencontrées par les
clientes recevant la dilatation et le curetage, à
l’opposé de l’AMIU, et ils suggérèrent qu’un
système soit mis en place pour s’assurer que
toutes les clientes SAA ont accès au conseil et
services PF.
Les coûts des méthodes PF constituent un
autre problème relevé par les prestataires ainsi
Cette publication a été rendu possible
grâce au soutien fourni par l’Office de
Population et de Santé Reproductive,
Bureau de la Santé Globale, Agence
des États-Unis pour le Développement
International, aux termes de l’adjudication
No. AID-OAA-A-11-00024. Les opinions
exprimées incombent à l’auteur ou aux
auteurs et ne reflètent pas forcément les
vues de l’Agence des États-Unis pour le
Développement International.
Evidence To Action Project
1201 Connecticut Ave NW, Suite 700
Washington, DC 20036, USA
T: 202-775-1977
www.e2aproject.org
[email protected]
Un progrès important a été réalisé dans le
domaine de logistique d’approvisionnement,
réduisant ainsi les ruptures de stocks des
produits AMIU et PF. Malgré cette tendance
positive, des pénuries continuent à survenir et
ont besoin d’être adressées. Les informateurs
clés avaient reconnu le rôle critique que joue
le programme push de la pharmacie nationale,
ce dernier exigeant un soutien continu pour
réduire davantage les ruptures de stock.
Les décideurs avaient pris note du succès du
programme de mobilisation communautaire
de SAA dans certains endroits de la région de
Thiès, cependant ils avaient fait des recommandations encourageant un plus grand investissement dans ce domaine pour assurer la mise à
l’échelle dans le reste des communautés où les
services SAA sont disponibles.
Malgré quelque progrès effectué dans
l’entretien des registres des clientes SAA, la
tenue des registres continue à être un défi,
spécifiquement lorsqu’il s’agit de documenter
le conseil et l’acceptabilité de PF. Les décideurs et les prestataires s’étaient tous mis
d’accord que ceci constituait un problème et,
ils proposèrent d’effectuer une campagne de
sensibilisation auprès des prestataires responsables de l’entretien des registres.
Conclusion
Le Sénégal a fait d’énorme progrès dans la
réorganisation des services de SAA, mais les
barrières restent à atteindre l’intégration com-
Pathfinder International
(Après Septembre 2016)
9 Galen Street, Suite 217
Watertown, MA 02472, USA
T: 617-924-7200
www.pathfinder.org
plète des services de SAA-PF. Il reste du travail
à faire pour garantir que toutes les clientes de
SAA sont conseillées et recevoir leur méthode
de PF choisi au point de traitement. Il y a aussi
un besoin de travailler dans le système de
chaîne d’approvisionnement afin de limiter les
ruptures de stocks de matériel et de fournitures nécessaires ainsi à améliorer la tenue du
registre des clientes SAA. La pérennisation et
l’amélioration de ces acquis pour atteindre la
couverture nationale est préconisée pour les
progrès futurs.
Ces résultats ont été présentés à l’Atelier
inter-pays pour la dissémination des résultats de
l’évaluation des Soins Apres Avortement (SAA)
et l’introduction des meilleures pratiques pour le
développement et la pérennisation des SAA à Saly,
Sénégal 7-11Octobre 2013. L’équipe du Sénégal a proposé de réduire le coût des services
de SAA et assurer la disponibilité des produits
PF et des kits AMIU au point de traitement
dans les centres de santé et les établissements
publics de santé (EPS). En outre, l’équipe a
proposé la mise à l’échelle du programme de
mobilisation communautaire pour 602 cases de
santé pendant les 18 mois suivants.
Pour des fins de ce rapport, la définition des soins après
avortement (SAA) est basée sur le modèle de la provision
des services SAA de l’USAID, qui comprend trois volets:
1. Traitement d’urgence des complications de
l’avortement spontané ou provoqué.
2. Provision du conseil et des services de la planification familiale; évaluation et traitement des infections
sexuellement transmissibles; et conseil pour le VIH
et/ou orientation vers les services de dépistage du
VIH.
3. Responsabilisation communautaire à travers la sensibilisation et la mobilisation communautaire.
2
Dieng T, Diadhio M, Diop NJ, Faye Y.Assessment of Progress of the Postabortion Care Initiative in Francophone
Africa. Centre de Formation et de la Recherche en Santé
de la Reproductions (CEFOREP), Frontiers in Reproductive Health (FRONTIERS),The Population Council,April
2008.
3
Rapport de Dissémination de l’Atelier: Résultats de
l’évaluation des SAA (Soins Après Avortement) de 6 Pays
d’Afrique de l’Ouest et Introduction des Meilleures Pratiques de Haut Impact pour l’extension des services dans
ces Pays, 20-23 Octobre, 2008, Palm Beach, Saly, Sénégal.
1
Référence suggérée
Fariyal F. Fikree, Stembile Mugore, et Heather Forrester,
Renforcement de la Planification Familiale Après Avortement au
Sénégal, Continuation et Renforcement des Services de Soins
Apres Avortement (Washington, DC: Evidence to Action
Project, Janvier 2014).
Remerciements
Le projet « Evidence to Action » (E2A) reconnaissant
l’appui généreux de l’Agence des États-Unis pour le
Développement International (USAID) à la création de ce
bref et le travail qu’il décrit. Ce document a été élaboré
avec la contribution des personnes suivantes:Amadou
Moreau du « Global Research and Advocacy Group »;
Carolyn Curtis de l’USAID, et Linda Casey, Papa Fall, Bamikale Feyisetan, et Gwendolyn Morgan de E2A.