redefinir le contour des sinus pour implanter quelles perspectives

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DAGUZAN
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2014
THESE N° 2014 LYO 1D 026
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 16 mai 2014
par
DAGUZAN Alizée
Née le 4 août 1989 à Chalon sur Saône (71)
_____________
Redéfinir le contour des sinus pour implanter, quelles perspectives ?
______________
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A notre président du jury, Monsieur le Professeur Guillaume MALQUARTI, Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-‐Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'Université Lyon I Chef de Service du Service d'Odontologie de Lyon Habilité à Diriger des Recherches Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Soyez assuré de notre estime pour votre disponibilité, gentillesse et engagement auprès des étudiants au cours de nos années d’études, qui nous ont permis d’acquérir un raisonnement clinique de qualité. Veuillez trouver dans ce travail, toute l’estime et l’admiration que nous vous portons. DAGUZAN
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A notre directeur de thèse, Monsieur le Docteur François VIRARD, Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-‐Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'Université Lyon I Nous vous sommes très reconnaissants d’avoir accepté de diriger cette thèse avec autant de gentillesse et de dynamisme. Nous tenons à vous exprimer nos plus sincères remerciements pour la disponibilité et l’ investissement dont vous avez fait preuve tout au long de notre travail. Nous avons toujours beaucoup apprécié travailler et apprendre à vos côtés en cinquième année. A travers ce travail, veuillez trouver toute la considération que nous vous portons. DAGUZAN
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A notre juge, Monsieur le Docteur Renaud NOHARET, Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-‐Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Nous sommes très heureux de vous compter parmi les membres de notre jury de thèse. Nous avons eu le plaisir d’apprendre et de travailler à vos côtés en cinquième année, en alliant rigueur, disponibilité et compétence. Veuillez trouver ici, le témoignage de notre sincère reconnaissance. DAGUZAN
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A notre juge, Monsieur le Docteur Matthieu FABRIS, Assistant hospitalo-‐universitaire au CSERD de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Nous vous remercions d’avoir eu la gentillesse d’accepter de siéger dans notre jury de thèse. Nous avons eu la chance de bénéficier de la qualité de votre enseignement clinique, dispensé avec calme, gentillesse et rigueur. Que cette thèse vous exprime toute notre estime et notre profond respect. DAGUZAN
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TABLE DES MATIERES Introduction...................................................................................................................................... 3 I. Le sinus maxillaire: quel volume pour remplir quelle fonction ? ............................... 5 1. Les sinus paranasaux : une considération tardive ..................................................................................... 5 2. Anatomie du sinus maxillaire .............................................................................................................................. 8 3. Histoire naturelle des sinus............................................................................................................................... 10 4. Physiologie du sinus maxillaire ....................................................................................................................... 13 A. La membrane sinusienne.............................................................................................................................. 14 a. Histologie ........................................................................................................................................................................... 14 b. Mécanisme de défense contre les infections du sinus: le mucus............................................................... 17 B. L’ostium maxillaire .......................................................................................................................................... 18 C. Contribution du sinus à la physiologie respiratoire.......................................................................... 19 a. La respiration................................................................................................................................................................... 19 b. La production d’oxyde nitrique ............................................................................................................................... 20 5. Développement des sinus maxillaires .......................................................................................................... 21 A. Développement in utero : stade prénatal............................................................................................... 21 B. Croissance des sinus maxillaire après la naissance........................................................................... 22 II. Redéfinir le volume du sinus maxillaire pour implanter : le soulevé de sinus...25 1. Les soulevés de sinus avec comblements osseux..................................................................................... 25 A. Techniques opératoires actuelles ............................................................................................................. 25 a. La greffe par abord crestal ......................................................................................................................................... 25 b. La greffe par abord latéral ......................................................................................................................................... 26 c. Choix de la technique.................................................................................................................................................... 27 B. Deux paramètres semblent influencer le résultat des greffes sinusiennes : le matériau et l’implant..................................................................................................................................................................... 28 a. Le matériau ....................................................................................................................................................................... 28 b. L’implant............................................................................................................................................................................ 29 2. Les soulevés de sinus sans substituts osseux : technique d’avenir ?............................................... 30 A. Principe................................................................................................................................................................. 30 DAGUZAN
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B. Différentes études pour différentes techniques opératoires ........................................................ 32 a. Mise en place d’une membrane ou conservation du volet latéral osseux? ........................................... 32 b. Un temps chirurgical: élévation de la membrane avec pose simultanée d’implants........................ 34 c. Deux temps chirurgicaux : maintien de la membrane sinusienne élevée seule.................................. 37 3. Os néoformé avec ou sans greffe, quels mécanismes ? .......................................................................... 41 A. Quelques rappels .............................................................................................................................................. 41 B. Apposition/Résorption.................................................................................................................................. 42 a. Apposition ......................................................................................................................................................................... 42 b. Résorption osseuse ....................................................................................................................................................... 44 C. Modifications histologiques de la membrane de Schneider .......................................................... 46 a. Avec comblement ........................................................................................................................................................... 46 b. Sans matériau de comblement ................................................................................................................................. 47 D. Provenance des acteurs de la régénération osseuse dans les sinus non greffés .................. 47 a. Les cellules souches ...................................................................................................................................................... 48 b. Les parois sinusiennes................................................................................................................................................. 48 c. La membrane de Schneider........................................................................................................................................ 49 d. Le périoste ........................................................................................................................................................................ 50 Conclusion .......................................................................................................................................53 Bibliographie..................................................................................................................................55 2 DAGUZAN
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Introduction Les sinus maxillaires sont des cavités pneumatiques creusées dans les os maxillaires du massif facial. En odontologie, ces entités nous intéressent particulièrement, l’arcade maxillaire étant en contact intime avec les sinus. Depuis très longtemps, les sinus fascinent. Pourquoi sont-‐ils intégrés dans le massif facial ? Ces structures ont-‐elles des fonctions propres ou sont-‐elles des vestiges de l’évolution sans fonctions ? Leur forme est-‐elle gouvernée par des facteurs liés à leur fonction ? Bien que ces questions aient alimenté l’imagination de nombreux intellectuels, elles sont pendant longtemps restées en marge et presque tout est incompris dans cette structure : leur rôle, leur physiologie, leur pneumatisation comme leur croissance post-‐
extractionnelle. Aujourd’hui, les sinus restent donc encore une énigme et les connaissances acquises demeurent vagues et limitées du fait notamment de leur exploration difficile. A présent, on observe un regain d’intérêt grâce au développement de l’exploration par tomodensitométrie, mais aussi au plein essor de l’implantologie dentaire. En effet, suite à l’extraction des dents maxillaires postérieures, on observe une fonte de la crête alvéolaire maxillaire à laquelle s’associe une extension centrifuge du volume sinusien. Cette perte en hauteur de la crête édentée fut pendant longtemps une contre-‐indication à la pose d’implants. Pour répondre à ce problème, des techniques visant à restaurer ce volume d’os maxillaire perdu ont été proposées. Philip Boyne a été le premier à tenter une chirurgie de comblement des sinus à l’aide d’une greffe osseuse en 1960, suite aux travaux de Tatum. Cette intervention faisait appel à la technique de Caldwell-‐Luc pour aborder le sinus. L’évolution de la technique permet aujourd’hui d’aborder les greffes de sinus de différentes façons. L’utilisation de biomatériaux a simplifié l’acte du comblement sinusien, restant tout de même une chirurgie très précise et méticuleuse. Malgré la mise sur le marché d’implants courts et d’implants angulés permettant de contourner le sinus, cette technique d’augmentation du volume osseux est encore largement utilisée. Mais face aux préoccupations des patients concernant la provenance des biomatériaux, à leurs coûts non négligeables et à leurs risques de contamination voire même d’allergies, de nouvelles approches semblent nécessaires. 3 DAGUZAN
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Aujourd’hui un débat fait place, sur la nécessité même de greffer un matériau pour augmenter le niveau osseux sous sinusien. En effet, depuis 1993 un certain nombre d’études montrent que l’apport d’os ou d’un substitut osseux n’est pas une condition nécessaire à l’obtention du volume requis pour une implantation. Ces données expérimentales et cliniques suggèrent l’existence d’autres voies à explorer pour répondre à la problématique de l’ancrage des implants maxillaires. Ainsi, il nous est apparu important de considérer le sinus comme un organe à part entière. Nous ferons, pour cela, un point des connaissances actuelles sur son origine, sa physiologie et son développement pour tenter d’en établir le rôle et les facteurs dictant son volume. Nous tenterons ensuite d’effectuer une revue de la littérature sur les différentes approches sans comblement effectuées ces dernières années. Pour finir, nous rapporterons les résultats et propositions quant aux mécanismes s’opérant dans les réparations osseuses observées au cours des soulevés de sinus. 4 DAGUZAN
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I. Le sinus maxillaire: quel volume pour remplir quelle fonction ? 1. Les sinus paranasaux : une considération tardive Les sinus paranasaux, auxquels les sinus maxillaires appartiennent, sont des cavités logées au sein du massif facial pour le moins énigmatiques. Depuis leur première description, leur fonction a été la source de nombreuses conjectures, souvent inventives, sans qu’aucune explication ne fasse jamais consensus. D’abord considérés comme des cavités annexes des fosses nasales, les sinus ne suscitent pendant longtemps que peu d’intérêt. Avant J.C., Hippocrate déclare que la fonction du nez et des sinus est d’être un réservoir pour le mucus du cerveau. L’anatomiste grecque Galien fait une autre allusion aux sinus 600 ans après, comme une « porosité » des os de la tête sans que ses écrits n’identifient aucun des sinus par un nom (1). Au moyen âge, on attribue aux parties du corps humains ayant des fonctions encore inconnues, des qualités et propriétés parfois complexes et souvent mystérieuses. Concernant les sinus paranasaux, deux principales théories voient le jour. Dans la première, on pense qu’ils contiennent les huiles nécessaires à la lubrification de l’orbite pour faciliter le mouvement des yeux. La deuxième, soutenue par le médecin espagnol Sansovino, prétend qu’ils sont responsables du drainage des « esprits malins » du cerveau et les nomme « la cloaca del cerebro », littéralement les égouts du cerveau. Il faut attendre le génie de Léonard de Vinci pour obtenir les premières descriptions des sinus paranasaux. Dans un de ses cahiers datant de 1489, des dessins de section humaine craniale, sagittale et coronale représentent pour la première fois les sinus frontaux et maxillaires. Ils sont considérés comme des entités à part entière ayant une fonction précise. De Vinci reconnaît la relation étroite du sinus avec la mâchoire et suppose que cette cavité, qu’il nomme sinus maxillaire, contient les humeurs nécessaires à l’alimentation des dents. 5 DAGUZAN
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Figure 1: Représentation des sinus par Léonard de Vinci Les études anatomiques à proprement parler sont retrouvées dans le premier livre complet d’anatomie humaine « De Humanis Corporis Fabrica » publié par Andreas Vesalius en 1543. Toutefois, ce grand anatomiste de la Renaissance fait une description vague des sinus paranasaux. Malgré le grand nombre de planches anatomiques, on ne retrouve que peu de représentations des sinus paranasaux et bien que Vesalius reconnaisse sa présence, il n’existe aucune illustration du sinus maxillaire. Il pense que ces cavités vides réduisent le poids des os et contribuent à la formation de la voix (2). Au milieu du 16e siècle, philosophie et métaphysique dominent le paysage médical alimentant la formulation et la promotion d’explications sur l’existence des sinus (1). Ainsi, on essaie d’expliquer comment à travers chaque respiration les esprits de la Terre peuvent entrer dans le corps humain, l’infuser de vie pour devenir l’union de « l’âme du microcosme et de l’âme du macrocosme ». La fonction des sinus serait de 6 DAGUZAN
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filtrer l’air qui va au cerveau et aux ventricules pour créer l’ « animus » ou « spiritus vitae » (3). En 1651, l’anatomiste anglais Nathaniel Highmore publie «Corporis Humani Disquisitio Anatomica ». On retrouve dans ce traité d’anatomie des planches détaillant le sinus maxillaire ainsi que les sinus frontaux et ethmoïdaux. Ce travail vaut à Highmore la paternité de la (re)découverte des sinus. Les dessins de Léonard de Vinci ne seront identifiés que plus tard en 1901, alors que le sinus maxillaire a déjà été rebaptisé « antre d’Highmore ». Dans le texte accompagnant les illustrations, Highmore décrit la relation étroite du sinus maxillaire avec l’orbite et les dents. Il note également que les racines de ces dernières ont tendance à se projeter dans la cavité sinusale. Il discute de la densité des parois osseuses et observe que le sinus est vide la plupart du temps et seulement occasionnellement rempli de mucus. Highmore complète son texte par une anecdote sur une de ses patientes. Inquiète d’un écoulement purulent par l’ouverture laissée à la suite de l’extraction de sa canine, la patiente tenta de déterminer l’origine du pus à l’aide d’un crayon d’ardoise. Après s’être introduit 5 cm du dit crayon dans le crâne, elle tenta la même expérience avec une plume. Plus souple, la plume pénétra encore plus profond. Terrifiée que la plume ne soit entrée au contact de son cerveau, elle se précipita chez Highmore qui lui fournit une explication à l’aide de ses dessins (2). Pour Highmore, la fonction des sinus ainsi que l’origine du mucus reste un mystère. La question du contenu des cavités est par la suite grandement débattue. Ainsi, quelques auteurs évoquent la présence d’une membrane verte, « membrana viridis », dans le sinus frontal. D’autres n’en font pas mention et parlent en revanche d’un contenu médullaire, « medulla mollis », dans le sinus frontal et l’antre d’Highmore. Un troisième groupe admet à la fois l’existence de la membrane verdâtre et d’une substance médullaire. Enfin, certains considèrent que ces cavités peuvent être soit vides, soit remplies. Schneider est le premier à proposer que le mucus ne soit pas un produit du cerveau, mais des structures paranasales elles-‐mêmes, au niveau de la membrane sinusienne. Schneider explique que les cavités sont toujours vides si on les explore à l’état frais, et que la couleur verdâtre de la membrane et du contenu médullaire sont liés au fait que la cavité nasale et ses annexes n’étaient ouvertes qu’après avoir disséqué les autres parties du cadavre, ces observations étant directement liées à la putréfaction (4). Schneider donne alors à ces cavités pneumatiques un rôle d’éclaircissement du crâne (1). 7 DAGUZAN
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C’est seulement à la fin du 19e siècle que la première description détaillée de l’anatomie et de la pathologie des sinus paranasaux est publiée par l’anatomiste autrichien Zuckerkandl. Ses observations et illustrations sont tellement précises et méticuleuses qu’elles sont la fondation des connaissances actuelles sur le sinus, il est considéré par beaucoup comme le père de l’anatomie sinusienne moderne (3). Les études détaillées sur les sinus ont donc été tardives du fait d’un désintérêt manifeste pour ces cavités creusées dans la face. D’abord considérés comme de simples annexes des cavités nasales, on leur a supposé, on l’a vu, une relation avec l’orbite et le cerveau. La réalité anatomique est tout autre. 2. Anatomie du sinus maxillaire De tous les sinus de la face, le sinus maxillaire qui nous intéresse ici, est le plus volumineux. Il fait partie intégrante de l’os maxillaire, pièce osseuse jouant une position centrale au sein du massif facial et participant à la constitution des cavités orale, nasales et orbitaires, ainsi qu’aux fosses infra-‐temporales et ptérygo-‐palatines. L’os maxillaire a une forme de pyramide triangulaire au sommet tronqué, comprenant une face jugale, une face orbitaire, une face infra-‐temporale, une base nasale ainsi que quatre processus : frontal, zygomatique, palatin et alvéolaire. -‐ La paroi antéro-‐latérale correspond à la face jugale, elle comprend la fosse canine (qui est la voie d’abord chirurgicale du sinus : voie de Caldwell-‐Luc) et le pédicule infra-‐
orbitaire. -‐ La paroi supérieure ou orbitaire forme la plus grande partie du plancher de l’orbite. Elle est très mince et est parcourue par le sillon infra-‐orbitaire qui devient le canal infra-‐
orbitaire où chemine le nerf du même nom. -‐ La paroi postéro-‐latérale correspond à la paroi infra-‐temporale de l’os maxillaire. Cette paroi comprend beaucoup de nerfs et d’artères. -‐ La paroi médiale correspond à la paroi nasale, elle occupe la moitié inférieure de la paroi externe des cavités nasales. Elle présente en son centre, le méat moyen où débouche l’ostium maxillaire qui fait communiquer le sinus maxillaire avec la cavité nasale (5)(6). 8 DAGUZAN
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-‐ La paroi inférieure constitue le plancher sinusien et est en rapport étroit avec les prémolaires et molaires maxillaires. Les dents sont normalement séparées de la membrane sinusienne par une couche osseuse dont l’épaisseur peut se réduire à une mince lamelle. Les apex des prémolaires et molaires peuvent être dans le sinus, leur ligament alvéolo-‐dentaire est alors en rapport avec la membrane sinusale, ce qui explique certaines communications bucco-‐sinusiennes après une extraction. Des septums peuvent parfois cloisonner le plancher sinusien (7). Les parois du sinus sont vascularisées par des branches de l’artère maxillaire. Toutes ses branches entourent le sinus et se ramifient pour vasculariser la membrane Pl. XXIX.
sinusienne. Figure 2: Vue latérale de l’os maxillaire (4) 9 DAGUZAN
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3. Histoire naturelle des sinus Aujourd’hui, bien que la structure anatomique des sinus paranasaux ai été décrite en détail leurs fonctions restent elles toujours obscures. L’existence des sinus paranasaux n’est pas propre à l’homme et de nombreux mammifères possèdent des cavités osseuses remplies d’air au niveau de leur massif facial. On les retrouve également chez les Archosauriens, un ensemble phylogénétique regroupant les oiseaux, les crocodiles ainsi que de nombreux groupes disparus comme les dinosaures. Il n’existe pas de cavités sinusiennes chez les animaux aquatiques comme les poissons et les amphibiens. Il semble donc raisonnable de penser que les conditions de leur apparition et leur maintien au cours de l’évolution puissent apporter un éclairage quant à leurs rôles. Chez les poissons, les appareils olfactifs et respiratoires sont distincts. Le canal nasal se développe autour de la placode olfactive et un courant d’eau y passe favorisant la perception des odeurs, mais ce canal est un simple cul-‐de-‐sac et n’a pas de fonction respiratoire. ungfish (Dipnoi)
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Olfactory
External
sac Primary brain
Hypophysis
nostril
d
External
nostril
Mouth
(Feeding and
respiration)
Notochord
Pharynx
Digestive tract
Pharyngeal gil slits
haryngeal gil slits
Figure 3: Systéme aérodigestif et olfactif de la lamproie, un vertébré primitif (poisson) (8) e
Chez les dipneustes, des poissons dotés de poumons en plus des branchies, on observe l’incorporation de l’extrémité postérieure de leur canal nasal dans la cavité buccale, favorisant ainsi le développement de l’olfaction aérienne. Ce canal conserve une fonction olfactive et n’a pas de rôle dans la respiration. Les batraciens, capables de vivre en milieu aquatique, mais aussi terrestre, développent leur respiration pulmonaire aux f
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dépens de la respiration branchiale. L’utilisation de leur organe olfactif pour la respiration reste accessoire, mais l’olfaction est désormais liée à la respiration. Suite à l’émergence des vertébrés dans l’environnement aérien, le premier nez olfactif des amphibiens donne naissance à un nez secondaire respiratoire chez les crocodiliens, ce dernier comprenant le conduit nasal et des sinus paranasaux. Le nez des vertébrés terrestres devient donc un élément de l’appareil respiratoire, mais continue à abriter les organes olfactifs. La configuration du nez reste par la suite remarquablement constante et est préservée des crocodiliens à la plupart des mammifères, y compris chez l’humain (9). Les sinus semblent donc apparaître après la fusion des organes olfactif et respiratoire pour s’adapter à la vie terrestre, cette structure évoluant chez certaines espèces vers un organe rhinosinusien (10). Selon Braune, la présence des sinus maxillaires est liée à cette évolution des systèmes respiratoire et olfactif. Ainsi, ils seraient un vestige du système olfactif, qui lui réside principalement dans les fosses nasales (1). L’ornithologue Witmer a réalisé, à l’aide notamment de la tomodensitométrie, de nombreuses études sur les cavités sinusiennes de mammifères et d’archosauriens, vivants ou fossiles, à la recherche de dénominateurs communs. Bien que la taille, la forme et la position des sinus du crâne varient grandement entre les différents archosauriens, ils semblent suivre un schéma commun. Un élément central de cette organisation est le sinus maxillaire. Constitué de 2 chambres, il correspond à une extension du sinus antéorbital ; un sinus paranasal large, positionné entre l’orbite et les narines, non inclus dans un os, mais couvert par un tissu mou. Sa position est marquée par la présence d’une fosse et il possède de nombreux diverticules formant des sinus accessoires, dont le sinus maxillaire. Les sinus paranasaux semblent activement ventilés dans ces espèces ce qui rend possible une participation de ces structures à la respiration (11). Chez les oiseaux, la pneumatisation de leur crâne ainsi que de leurs os longs aurait permis l’allègement de leur corps et cela pour leur faciliter le vol. Il a ainsi été proposé que les sinus aideraient au maintien de l’équilibre de la tête en allégeant les os du crâne. Cette théorie est une des plus vieilles évoquées et on la retrouve régulièrement en anatomie. Toutefois, si les sinus étaient remplis d’os spongieux, l’augmentation de poids ne serait que de 1% ce qui semble négligeable (1). 11 DAGUZAN
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Une autre stratégie consiste à étudier des espèces phylogénétiquement proche comme les primates pour dégager l’apport des sinus en terme d’adaptation. Ainsi, un des rôles proposés pour les sinus paranasaux est de contribuer au réchauffement et à l’humidification de l’air avant qu’il ne rejoigne les poumons. Cette idée est mise à mal par les études comparatives effectuées sur les humains et sur les singes. En effet, bien que le climat semble influencer le volume des sinus maxillaires, leur taille tend à diminuer à mesure qu’ils vivent dans des environnements froids (12). De plus, les études sur la physiologie des sinus montrent que les transferts d’air entre la cavité nasale et les sinus s’effectuent à une vitesse trop lente pour conditionner l’air (13). D’après Holton, la réduction climatique de la taille des sinus maxillaires serait plutôt la conséquence d’une modification de la forme de la cavité nasale (14). Une autre explication souvent évoquée est que leur présence ou leur taille est liée aux stress et contraintes biomécaniques associés à la mastication. Pour tester cette hypothèse, Rae et Koppe ont mesuré à l’aide de la tomodensitométrie le volume des sinus maxillaires chez deux singes parents du genre Cebus, C. Capella et C. albifrons. C. albifrons est un consommateur de denrées dures et on suppose que ce comportement alimentaire est à l’origine de nombreuses différences morphologiques entre les deux espèces. Toutefois, les mesures effectuées sur leur sinus ne montrent aucune différence de volume entre C. Capella et C. albifrons ce qui tendrait à infirmer cette hypothèse (15). D’une manière générale, il est étonnant de constater que l’existence des sinus semble être dictée par de faibles contraintes, puisqu’on constate leur perte et leur réacquisition au cours de l’évolution primate (16)(17)(7). Par exemple, le sinus maxillaire est présent chez les singes hominidés, les singes platyrrhines (sauf Saimiri et Cacajao), mais pas chez les cercopithèques (mis à part chez le macaque)(12). Ainsi certains auteurs considèrent qu’ils sont issus du remodelage de l’os sans fonction particulière. De 1969 à 2013, Blanton et Biggs, Witmer, Rae et Koppe ont tour à tour compilé un ensemble d’hypothèses sur les fonctions du sinus. On en retient douze environ, pas forcément toutes soumises à consensus (1)(12)(3). Fonction architecturale et biomécanique -‐ pilier structurel de l’architecture crânienne -‐ système de flottaison pour les animaux marins 12 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
-‐ rôle dans l’ontogenèse de la face -‐ rôle d’équilibration de la tête sur le cou -‐ rôle de protection des traumatismes -‐ réducteur du poids du crâne -‐ augmentation des dimensions faciales pour l’insertion des muscles crâniens Fonction physiologique -‐ olfactive (chez certains mammifères) -‐ respiratoire (chauffage et humidification de l’air) -‐ caisse de résonance pour la voix Ou vestige de l’évolution ? Aujourd’hui, le rôle des sinus reste donc une question largement ouverte. Beaucoup d’hypothèses ont été produites, presque autant qu’il y a eu de chercheurs sur ce sujet. La phylogénie, et plus particulièrement les études sur les singes, a grandement aidé à clarifier certaines propositions sans pour autant les exclure complètement. L’utilisation du scanner a dernièrement revitalisé le domaine et commence à réduire la liste de ces rôles hypothétiques. 4. Physiologie du sinus maxillaire Les données récentes sur la physiologie de la muqueuse sinusienne apportent un éclairage intéressant sur la fonction des sinus. Les sinus maxillaires sont en continuité avec l’ensemble du tractus respiratoire. Ils communiquent avec les fosses nasales grâce à un orifice ou ostium qui est le lieu de passage de sécrétions et de l’air. Comme toutes les voies aériennes supérieures, ils sont tapissés par une muqueuse de type respiratoire. On retrouve dans la littérature plusieurs noms pour la muqueuse sinusienne, mais quelle soit désignée par le terme membrane de Schneider, muqueuse sinusienne, muqueuse antrale, etc., il en existe peu de descriptions, en comparaison au travail effectué sur les autres muqueuses respiratoires. Dans beaucoup de revues, la muqueuse sinusienne est apparentée à la muqueuse nasale même si certaines de ses caractéristiques diffèrent. 13 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
A. La membrane sinusienne a. Histologie
L’épaisseur de la membrane de Schneider varie de 0,13 mm à 0,5 mm et peut augmenter lors des phénomènes inflammations ou allergiques (18)(19). Elle reste toutefois moins épaisse que la muqueuse nasale et son développement glandulaire est moindre (20)(21). Sa structure est typique des muqueuses. Elle est composée de 3 éléments: un épithélium de revêtement qui repose sur une lame basale contenant du tissu conjonctif Cells
dense et un tissu conjonctif lâche, vascularisé et innervé, le chorion. 139
Figure 4: Section histologique de la membrane de Schneider (22) Smokers or patients with skeletal disorders and syndromatic diseases were excluded. Bone segment was removed
from the posterior maxilla (lateral wall of the maxillary
sinus) prior to the impaction. The hMSSM in the medial
side of the segment was separated and collected during
surgery, then placed in phosphate-buffered saline (PBS)
supplemented with antibiotics. The samples were used (a)
14 DAGUZAN
for histological analysis, (b) for establishment of in vitro (CC BY-NC-ND
2.0)
culture of hMSSM-derived cells, (c) for analysis of the
al.: The Schneiderian Membrane Contains Osteoprogenitor Cells
matic presentation
ical section of the
nus Shneiderian
MSSM). a
epresentation
pseudostratified
lamina propria, and
like components of
b Light microscope
of histological
ion stained with
richrome technique.
ood vessels in the
ria (arrows). Scale
lm
Figure 5: Représentation schématique de la membrane de Schneider (22) troma and periosteum, where they have been
Smokers or patients with skeletal di
y characterized, Comme and possibly
atépithéliums other sites
such
matic
diseases
were excluded.
Bone se
les autres respiratoires, l’épithélium de revêtement a une e tissue andstructure microvascular
walls [4, 9, 13, 32].
from the posterior maxilla (lateral w
pseudo-‐stratifiée, c’est-‐à-‐dire que toutes les cellules sont en contact avec la c progenitors from the bone marrow stroma
sinus) prior to the impaction. The hM
lame basale, mais toutes n’atteignent pas le pôle apical, ce qui donne l’impression d’un arkers including STRO-1, CD105, CD146, CD
side of the segment was separated a
épithélium pluristratifié. Il est seulement composé deux types cellulaires : des cellules 1, and CD 73 [6]. Their osteogenic potential can
surgery, then placed in phosphate-bu
pourvues à leur pôle apical de cils vibratiles, ou cellules cillées, et des cellules y probed in vitro (through the demonstration of
supplemented with antibiotics. The sa
productrices de mucus, es cellules caliciformes of characteristic
proteins
of lbone
cells
or bone(23). for histological analysis, (b) for estab
Les cellules ciliées représentent environ 80 % de l’épithélium et sont dédiées au on specific differentiation
induction conditions).
culture of hMSSM-derived cells, (c)
fonctionnement l’escalator muco-‐ciliaire. Elles possèdent entre 200 à potential
300 direct demonstration
ofde bone-forming
capacity
in vitrochacune differentiation
of su
presents thecils de 5 à 7 µm de long pour un diamètre de 0,2 µm. Leur extrémité distale est ornée gold standard for identification of
in vivo transplantation in immuno
enitor cells.d’une To couronne obtain such
evidence,
iso- de (Fig.
2).
de microgriffes qui cells
leur permet mieux s’ancrer dans le mucus. On the bone marrow
stroma or periosteum need to
retrouve également des microvillosités de petite taille (0,2 à 0,3 µm de long) entre les in culture and
then transplanted into ectopic sites
Fresh Tissue Histology
cils vibratiles, un dispositif qui permet d’augmenter la surface d’échange avec le milieu ocompromised animals, in conjunction with osextérieur et qui participe aux échanges liquidiens transépithéliaux et au tive carriers [3].
For histology, tissue samples were fi
maintien/renouvellement du film aqueux périciliaire. rtual lack of biological studies of the putative
buffered formaldehyde (NBF), dehydr
potential associated with the Schneiderian
nols, and embedded in paraffin. Tis
has shrouded the debate about its potential
thick) were stained using Masson’s T
ce in clinical application with uncertainty. Gruber
toxylin and eosin (H&E) technique.
showed that cells derived from the porcine sinusmucosa express STRO-1, a marker of osteoIsolation of Human Maxillary Sinus S
Membrane Progenitor Cells (hMSSMP
s, and respond to BMP-6 and BMP-7. However,
15 has demonstrated
direct osteogenic capacity in
DAGUZAN
BY-NC-ND 2.0)
SSC (hMSSC) either in vitro or in vivo.
For isolation of (CC
cells
in culture, sam
deux bras de dynéine entraînant un bat
quat avec perte de coordination ou immo
Figure 5. Microscopie électronique à transmission. Coupe longitudinale des cils et des microvillosités (Mv.).
“
Anomalies les plus
fréquentes
[26]
Figure 6: Coupe transversale d’un cil (19) • Absence des bras interne et externe d
• Nombre réduit à moins de la m
dynéine.
• Absence du seul bras externe de dyn
• Absence du seul bras interne de dyné
• Bras de dynéine plus court et tou
d’être en « crosse de hockey »
• Absence de la gaine centrale et des r
• Microtubules internes absents ou trè
• Désordre dans l’agencement des m
doute par défaut du bras de nexine.
• Absence de microtubules et de la ga
• Cils de longueur plus courte que nor
• Absence de cils et de corpuscule bas
• Cils immobiles mais d’ultrastructure
Figure
6. Coupe transversale
cil. Mb : membrane
entourant l’axoLes cellules caliciformes sont d’un
distribuées irrégulièrement entre les cellules Dyskinésies ciliaires secondaires
nème ; Mtp : microtubule périphérique ; Mtc : microtubule central ; Bd :
bras de dynéine.
Elles se définissent comme des anomal
ciliées. Ce sont les cellules qui produisent le mucus. Elles ont un pôle basal dilaté, clair, tives ou qualitatives, qui concernent le
fonction ou leur ultrastructure. Elles ont
rempli de grains de mucines (une variété de glycoprotéine constituant le mucus). La sont réversibles. Elles sont parfois diffic
Le mouvement ciliaire résulte d’un coulissement des microtudyskinésies
ciliaires primitives. Chez l’ad
bules périphériques grâce à des modifications des zones d’attasécrétion apicale intense leur confère un aspect dit « à pôle apical ouvert » comme si le 10 %
de cils mal formés et chez l’enfant
che des bras de dynéine. Ceux-ci s’accrochent sur le dos du
Parmi les anomalies les plus fréquentes,
microtubule voisin et fléchissent le cil. L’énergie nécessaire pour
contenu cytoplasmique se ces
déversait directement hors de de
la l’adénocellule (23). membrane autour de l’axonème avec une
permettre
mouvements
provient de l’hydrolyse
bulaire abondante, un élargissement de
sine triphosphate (ATP) par l’activité ATPase des bras de
daire à une typique augmentation du nombre d
dynéine.
En présence
la liaison entre les
bras de dynéine
Bien que les cellules ciliées d’ATP,
et caliciformes présentent une morphologie désorientation des cils secondaire à des an
et les microtubules périphériques est rompue et se restaure en
bules périphériques ou encore l’absence de
l’absence d’ATP. Le contrôle de ce mécanisme est inconnu. [13]
des épithéliums respiratoires, l’épithélium sinusal semble plus simple que ces derniers l’axonème. La forme la plus typique co
Le mouvement ciliaire comprend donc deux phases : une
structure normale d’un cil (deux fois 9 +
phase active de propulsion et une phase de relaxation. La phase
du fait de l’absence d’autres types cellulaires. En effet, on ne retrouve pas de cellules active est deux fois plus rapide que la phase de retour. Elle
permet au cil de se déployer, d’atteindre sa longueur maximale
Facteurs étiologiques [31-39]
basales, des cellules souches dans de
le repos
renouvellement, ou de cellules et de
propulserimpliquées le mucus. La phase
dure environ
• Au
niveau APUD sinusien,
les infections a
10 ms. Elle permet au cil de reprendre sa position initiale avant
influenzae, à Pseudomonas aeruginosa et à
appartenant à l’appareil neuro-‐endocrinien la prochaine
phase active. [14-19] diffus (23). niae peuvent entraîner des anomalies
Tous les cils d’une même rangée cellulaire battent de façon
prendre 6 semaines à 3 mois pour récu
synchrone.
En revanche,
mouvement
est décalé
d’une
rangée
• Dans
sinusite
chronique, on observ
L’épithélium des sinus repose lesur une lame basale qui correspond, tant laau niveau par rapport à l’autre (rythme métachrone).
plasie épithéliale comprenant une rar
de son épaisseur que de sa morphologie, à celle retrouvée dans d’autres régions. On note 4
toutefois la présence de collagène de type VII, un collagène retrouvé uniquement au © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/01/2014 par Claude Bernard Universite (19411)
niveau des épithéliums pluristatifiés. Plus surprenant encore, la sous-‐muqueuse présente de faibles quantités d’éosinophiles et de basophiles quand on la compare aux autres muqueuses respiratoires. Ces cellules induisent une inflammation et des lésions tissulaires au cours des réactions allergiques (23). D’une manière générale, on n’observe pas de réaction allergique au niveau des sinus bien que des réactions inflammatoires survenant dans les fosses nasales puissent s’étendre à la muqueuse sinusienne par l’ostium (19). On retrouve également peu de lymphocytes et les autres cellules constituant le tissu conjonctif restent classiques avec la présence de fibrocytes, de quelques monocytes et de macrophages résidents. Quelques glandes séreuses et muqueuses sont présentes 16 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
dans la sous-‐muqueuse, mais en très faible quantité, comparée aux autres muqueuses respiratoires. Il existe des contradictions dans la littérature quant à la vascularisation de la sous muqueuse sinusienne. Alors que certains auteurs décrivent la présence de capillaires en microcopie électronique ou d’une sous muqueuse richement vascularisée en microscopie optique (22), d’autres pensent qu’elle est peu vascularisée ce qui lui donne cette apparence bleutée (20)(21). Enfin, certains auteurs évoquent la présence d’un périoste ou d’une structure apparentée au contact de l’os maxillaire côté sinus, mais à notre connaissance aucune étude histologique approfondie n’a été effectuée (24). On peut noter que pour certains, à l’état normal, la muqueuse n’adhère que relativement peu à l’os (25). b. Mécanisme de défense contre les infections du sinus: le mucus
Le mucus est composé : -‐ de mucines dans la couche superficielle du mucus qui neutralisent les micro-‐
organismes. -‐ de transferrine, sécrétée par les glandes séreuses et capable de fixer le fer. -‐ de lysozymes sécrétés par les glandes séreuses, ayant une activité bactériolytique et stimulant l’activité phagocytaire des leucocytes et des macrophages -‐ d’antioxydants qui luttent contre les radicaux libres qui viennent de produits toxiques ou de cellules inflammatoires. Le drainage mucociliaire est un processus indispensable au fonctionnement normal des sinus. Il assure le transport des particules étrangères piégées dans le mucus vers les fosses nasales. C’est un processus rapide qui varie en fonction de la quantité et qualité des cils vibratiles. Il dépend aussi : -‐ des propriétés rhéologiques du mucus, s’il est trop épais, les cils sont incapables de le transporter hors du sinus. S’il est trop fluide, les cils ne peuvent pas lutter contre les forces de gravités. -‐ de l’épaisseur de la couche périciliare : si elle est épaisse, la partie du cil dans la couche gel du mucus est courte et le drainage est moins efficace. Les voies de drainage endosinusiennes sont prédéfinies et multiples, mais convergent toutes vers l’ostium principal. 17 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
L’air endosinusien est peu exposé aux variations extérieures de l’air ambiant, sauf en cas de conditions extrêmes de chaleur et de froid ou au moment d’exercices physiques qui majorent les fluctuations de pression. Il a été montré dans des études in vitro que lorsque la muqueuse est exposée à un gaz pauvre en O2, le mouvement ciliaire diminue et s’arrête après 20 minutes. In vivo, cela n’entraîne pas de modifications du mouvement ciliaire si l’apport sanguin est respecté. La désaturation du sang en O2 n’a pas d’effet non plus, si l’air intrasinusien a une teneur normale en O2. Toutefois, la diminution de ces deux facteurs provoque un Figure 3.
Coupe histologique de muqueuse nasale. Grossissement x 4.
Présence d’une couche vasculaire très développée (CV).
ralentissement du transport mucociliaire (19). muqueuse de sinus maxillaire.
horion d’une couche lymphoïde
uses séromuqueuses (Gldes TA).
e
nd plus de cellules ciliées
ostium où les cellules
oins riche en glandes
ent pas de vaisseaux de
théliales
Figure 4. Microscopie électronique à balayage. Plages de cellules ciliées
et de cellules à microvillosités. (Remerciements à madame Degen, département d’histologie, Facultés Universitaires de la Paix, Namur.)
Figure 7: Plage de cellules ciliées en microscopie électronique à balayage (19) ronique des cellules ciliées
a 50 à 200 cils et 300 à
mesure de 7 à 10 µm de haut
dirigés du microtubule A vers le microtubule B voisin. La
s du cil se termine dans le
paroi du microtubule A comprend 13 protofilaments ; celle
me situé au pôle apical de la
du microtubule B en comprend dix.
rsale, les cils sont constitués
• Les bras de dynéine sont classés en bras externe et interne. Le
es périphériques disposés de
bras externe est mieux visible et a une forme en « crosse de
L’ostium maxillaire une zone de
de ces
transition entre la muqueuse utour de deux microtubules
hockey ».est C’est
à partir
bras de dynéine
que
se libère sinusienne et la ellation commune de « 9
l’énergie nécessaire au mouvement ciliaire.
normal. La paroi muqueuse des tubules nasale. • Par Très proche
de à la la base
du bras interne
de dynéine
se trouve
rapport muqueuse nasale, le nombre de glandes séreuses ée de 13 protofilaments. Ils
un bras de nexine, qui pourrait maintenir solidaires les
e. Les microtubules
périphé- les cellules doublets
pendant
les mouvements
duveineux cil.
diminue, ciliées se raréfient, les lacs disparaissent et le chorion s A et B. Les microtubules A
• Enfin, il existe des ponts radiaires situés entre les microtubude dynéine. Ceux-ci sont
les périphériques et la gaine centrale.
B. L’ostium maxillaire devient plus lâche (9). Cet orifice mettant en communication la cavité sinusienne avec 3les fosses nasales téléchargé le 31/01/2014 par Claude Bernard Universite (19411)
est un lieu d’échanges gazeux, mais aussi une porte de sortie pour les sécrétions qui y sont drainées. La perméabilité de l’ostium est un élément clé de la physiologie sinusienne. Elle peut influencer le drainage mucociliare, l’état de la muqueuse et la composition des gaz intrasinusiens (19). 18 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
-‐ Son diamètre moyen est de 2,4 mm en moyenne, mais il a de grosses variations interindividuelles. -‐ Lors de la respiration normale au repos, les variations de pression dans les fosses nasales et les sinus sont presque synchrones. L’air pénètre à la fin de l’inspiration et sort à la fin de l’expiration (26). -‐ Si l’ostium a un diamètre supérieur à 2,5mm, pour une pression atmosphérique en O2 de 150 mmHg, la pression en O2 intrasinusienne est de 116,4 mmHg. Plus le diamètre diminue, plus la pression intrasinusienne diminue (19). C. Contribution du sinus à la physiologie respiratoire Bien que le rôle des sinus soit encore la source de débats, sa contribution à la physiologie respiratoire, notamment par sa fonction immunitaire, semble être acceptée (7). a. La respiration
L’air sinusien provient d’échanges gazeux transostiaux et transépithéliaux, la ventilation transostiale compensant les échanges gazeux transmuqueux. L’air intrasinusien est de composition différente de l’air inspiratoire et expiratoire. Sa pression est en équilibre avec la pression atmosphérique dont les variations sont synchrones. La pression augmente lors du mouchage et de l’exercice physique et diminue lors du reniflement. Les échanges gazeux au niveau de l’ostium se font surtout par diffusion. Mais il existe aussi des échanges gazeux transmuqueux à travers la muqueuse sinusienne qui est perméable aux gaz et permet les échanges entre la cavité sinusienne et le sang qui l’irrigue. Environ la moitié de l’02 présent dans le sinus est utilisée pour le métabolisme cellulaire, et cette consommation est encore plus élevée en cas d’infection ou d’inflammation. Du fait des échanges gazeux transmuqueux, l’air intrasinusien est légèrement différent de celui des fosses nasales. Il est plus riche en CO2 et moins en O2. Le statut immunitaire des sinus est assez particulier. En effet, le milieu sinusien est physiologiquement stérile grâce à plusieurs lignes de défense. L’épithélium cilié suffit à lui seul pour le drainage dans des conditions normales. Les fonctions immunitaires et inflammatoires sont en état de quiescence physiologique, vu le nombre 19 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
réduit de cellules monocytaires et lymphocytaires, mais peuvent être réactivées à tout moment. C’est surtout la présence d’un gaz, l’oxyde nitrique (NO), en grande quantité qui semble faire de l’espace sinusien un environnement unique. b. La production d’oxyde nitrique
En 1995, les sinus ont clairement été identifiés comme la principale source du NO retrouvé dans la respiration, ce qui a quelque peu modifié la compréhension de la physiologie sinusienne. On pensait au départ que le NO expiré provenait des poumons. Il a été démontré que ce NO ne venait pas de là, mais des voies aérodigestives supérieures. Chose surprenante, l’inhibition locale dans le nez de la NO synthase, principale enzyme capable de générer du NO, n’empêche pas la production de NO. Les sinus étant reliés à la cavité nasale seulement par un ostium étroit, ils sont par conséquent inaccessibles aux médicaments. Les recherches se sont donc orientées vers le sinus. En effet, la NO synthase est présente dans l’épithélium sain de la muqueuse sinusienne au niveau des cils et des microvillosités et génère en continu de grandes quantités de NO (19) (27) (28). Le NO est un radical libre très actif possédant une activité antibactérienne puissante. Beaucoup de bactéries sont sensibles au NO à des concentrations plus basses que la concentration générée au sein d’un sinus sain. De ce fait, une diminution des concentrations de NO augmenterait la susceptibilité aux sinusites. Le NO stimule également la motilité ciliaire permettant l’élimination des pathogènes présents dans les sinus en les drainant vers l’ostium. Il est également un messager gazeux « aerocrine » ayant des propriétés vasodilatatrices permettant de contrôler le flux sanguin en relâchant les cellules musculaires lisses. De ce fait, le NO est inhalé à chaque cycle respiratoire et permet la dilatation des vaisseaux dans les poumons, provoquant une augmentation de la prise d’oxygène par les alvéoles et une diminution des résistances vasculaires pulmonaires. Le NO est aussi un neurotransmetteur et régulateur de l’apoptose cellulaire (27). Les données sur la physiologie des sinus semblent donc valider chez l’homme leur participation à la respiration. Elles les désignent également comme étant la principale source de production de NO dans la respiration. Toutefois, au vu du faible nombre d’études, il apparaît probable que le sinus n’a pas encore révélé toutes ses 20 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
fonctions. La compréhension de son rôle en tant qu’organe permettrait peut-‐être de comprendre les règles définissant son développement et son volume. 5. Développement des sinus maxillaires A. Développement in utero : stade prénatal (29)(30)(31)(7) Le développement du sinus maxillaire est étroitement lié au développement du nez. La structure interne de ce dernier se construit à partir du 1er arc pharyngé, l’une des cinq plicatures apparues après la fermeture du tube neural à la fin de la 4e semaine de gestation. Vers la 6e semaine, le procès nasal prolifère et s’individualise en un bourgeon nasal latéral et un médian. Il se forme alors entre deux bourgeons 11.1 ces Formation
of the
Nasal Pyramidun cul-‐de-‐sac appelé « gouttière olfactive primitive » tapissé par un épithélium qui sera à l’origine des a
cavités annexes, dont le sinus maxillaire. Trois proéminences se forment sur la paroi c
nasal process
latérale de la gouttière olfactive pour donner plus tard les cornets Medial
nasaux supérieur, Lateral nasal process
médian et inférieur, alors que sur la paroi centrale se forme le futur septum nasal. Très vite au sein de ces masses tissulaires, des formations cartilagineuses se différencient, Maxillary swelling
formant la capsule nasale cartilagineuse. Mandibular swelling
11.1 Formation of the Nasal Pyramid
103
Philtrum
b
a
c
Medial nasal process
Lateral nasal process
Intermaxillary
process
Maxillary swelling
Mandibular swelling
Philtrum
Fig. 11.3 Classical description of the embryonic formation of the nasal septum
b
Figure 8: Description de la formation embryologique classique du septum nasal (a) Early 6th week. (b) Early 7th week. (c) 10th week
(a) 6 semaines, (b) 7 semaines (8) The clue supporting this hypothesis can be found in the drawing
development of the anuran Pipa pipa as presented by Rocek and V
(Fig. 11.4). This representation clearly shows the formation of (1
Au sein de cette capsule et sur sa paroi latérale, deux petites cavités ou recessus nous septolateral unit with the lateral growing of a “cartilago obli
internasale”
and (2) tapissant the independent
Intermaxillary
se forment. C’est à partir de cette période que “planum
les cellules épithéliales ces formation of th
alaris.” These structures actually form the anterior skeleton of th
process
primary
which is mostly
an olfactorypour nose (Fig. 2.10), and
recessus pénètrent dans la masse cellulaire des os nose,
maxillaires en formation continuation with the posterior cartilaginous skeleton protecting t
constituer l’ébauche des sinus maxillaires (néo-‐sinus ou sinus primordial) : c’est la chambers.
Given that cranial metamorphosis in anuran amphibians comp
scale of transformations from the cartilaginous skull of the larva
Fig. 11.3 Classical description of the embryonic formation of the nasal septum and pyramid.
dominantly bony skull of postmetamorphic froglets and adults, it s
(a) Early 6th week. (b) Early 7th week. (c) 10th week
possible that cartilaginous structures of different
21 origins may be
identify in larvae. Thus, it seems logicalDAGUZAN
to hypothesize that the sep
(CCcartilaginous
BY-NC-ND 2.0)nasal capsule on th
The clue supporting this hypothesis can be found
the drawing
ofside
the and
larval
alarincartilages
on one
the
beenand
clearly
distinguished
development of the anuran Pipa pipa as presentednot
byhave
Rocek
Vesely
(1989) in Rocek and Vesely’s study, de
pneumatisation primaire, un phénomène d’expansion intracapsulaire. Le tissu cartilagineux qui englobe cette cavité épithéliale en formation va se résorber. On observe alors un contact direct entre les cellules épithéliales tapissant le sinus primordial et les cellules du massif maxillaire en voie de minéralisation (31). La pneumatisation à proprement parler ou pneumatisation secondaire, ne s’opère que vers le 5e mois. À partir de ce moment et jusqu’à la naissance, le sinus va augmenter de volume et prendre sa morphologie pyramidale. La cavité nasale et le sinus primordial sont en communication et le resteront jusqu’à la naissance. Pendant cette croissance volumétrique, l’espace est rempli de fluide, la cavité ne devenant remplie d’air qu’à partir de la naissance (7). Le mécanisme de pneumatisation secondaire n’est pas totalement élucidé, mais il recouvre d’un point de vue biologique deux évènements ; d’une part la résorption d’une masse osseuse et d’autre part ; la prolifération d’un épithélium au sein même de cette structure osseuse en résorption (32). Deux hypothèses s’affrontent. L’une considère qu’il s’agit d’un processus actif et programmé. Le sinus se forme par destruction ou refoulement du mésenchyme environnant sous l’action du pouvoir ostéoclastique de la muqueuse embryonnaire : la forme du sinus est alors programmée. Dans l’autre, le sinus est créé par le remodelage des os du crâne et de la face sous l’action de facteurs mécaniques et découle d’un processus passif. Dans ce dernier cas, la prolifération épithéliale et la résorption osseuse seraient deux évènements concomitants, mais non liés. La pneumatisation serait alors opportuniste et définie par l’environnement. (9). Zuckerkandl, dans son traité anatomique de 1895, traite l’embryologie, la physiologie et la physiopathologie des « fosses nasales et de leur annexes pneumatiques ». Suite à ses travaux, il émet l’hypothèse dans laquelle les sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux se développent à partir de l’ethmoïde. La muqueuse des cellules ethmoïdales aurait la capacité de coloniser, par l’intermédiaire d’un front ostéoclastique de pneumatisation, les os adjacents afin de former les sinus. Pour de nombreux auteurs, cette hypothèse reste la référence même si aucun travail n’a pu le confirmer. (4) B. Croissance des sinus maxillaires après la naissance La croissance du sinus va évoluer après la naissance en soufflant l’os maxillaire alternant des phases de croissance rapide et lente. Elle est ainsi rapide jusqu’à 3 ans puis 22 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
entre 7 et 12 ans. Cette cavité est visible à la naissance, mais encore largement béante dans la cavité nasale. À 5-‐6 ans, elle devient visible sur une radiographie. Avec l’imagerie moderne, il est possible de détecter les sinus maxillaires et leur pneumatisation à un stade précoce. La croissance s’effectue alternativement en hauteur et en largeur avec une largeur maximale atteinte vers 11 ans et un accroissement en hauteur qui se poursuit jusqu’à 16 ans (33). Entre 9 et 12 ans, le plancher du sinus est généralement au niveau du plancher du nez. Après cet âge, le plancher du sinus migre progressivement dans une position plus basse pendant que les dents permanentes font leur éruption. La pneumatisation peut atteindre des proportions telles que les racines des dents peuvent avoir seulement une fine couche de tissu mou les séparant du sinus maxillaire. Le rapport des dents et du sinus maxillaire en fonction de l’âge est important. Libersa et coll. constatent suite à une étude comparative de la croissance faciale et du développement sinusal sur 149 enfants de la naissance à 16 ans que le sinus croît parallèlement à l’accroissement vertical de la face. Toutefois la croissance verticale du sinus est plus intense que la croissance propre du massif facial osseux. Ils notent également que les phénomènes d’éruption dentaire jouent un rôle non négligeable dans la croissance sinusale (33). La croissance des sinus est alors intimement liée à celle du massif facial. À l’âge adulte, le volume du sinus reste très variable d’un adulte à l’autre. Il existe d’importantes variations dimensionnelles interindividuelles et interethniques. En effet, le volume de la cavité sinusienne peut aller de 5 cm3 à 20-‐35 cm3 pour les plus grands, la taille moyenne étant d’environ 12-‐15 cm3 (34)(35). Dargaud et coll. ont observé par dissection que chez la personne âgée, le volume sinusien peut augmenter considérablement modifiant les rapports avec les régions voisines. Lorsque les dents ne sont plus présentes sur l’arcade, le sinus est souvent volumineux, on parle alors de sinus proscident. La limite entre le plafond de la cavité buccale et le plancher du sinus est réduite, et cela peut devenir un simple accolement des muqueuses buccale et sinusienne. (25) (36) Le volume du sinus est particulièrement influencé par la présence ou l’absence de dents. Il est difficile d’expliquer le processus de pneumatisation post-‐extractionnelle, les mécanismes cellulaires étant à ce jour peu voire non connus. Il se produirait une résorption alvéolaire centripète conjuguée à la pneumatisation sinusienne. Cette 23 DAGUZAN
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pneumatisation pourrait résulter d’une augmentation positive de pression intrasinusienne ou d’une augmentation de l’activité ostéoclastique de la membrane de Schneirder et du périoste après perte des dents (37)(38)(39). Comme tout organe, le développement des sinus maxillaires est génétiquement programmé, mais leur volume final semble dépendre de critères environnementaux pour l’instant inconnus. Certains aspects de leur physiologie apparaissent liés à la respiration, mais à l’heure actuelle, aucune démonstration n’explique leur design chez l’homme comme dans d’autres espèces passées ou présentes. Pourtant, les limites des sinus adultes peuvent être redéfinies, suite à la perte des dents maxillaires postérieures, par des interventions chirurgicales comme les soulevés de sinus en vue de les remplacer. Mais, comment s’effectuent ces techniques sans que les tenants et aboutissants de ces structures soient maitrisés ? 24 DAGUZAN
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II. Redéfinir le volume du sinus maxillaire pour implanter : le soulevé de sinus 1. Les soulevés de sinus avec comblements osseux Philip Boyne, dans les années 60, et Hilt Tatum, dans les années 70, ont été les premiers à surélever le plancher du sinus dans le but de regagner un volume osseux et de poser des implants. La première publication a été faite par Boyne et James en 1980, sur un comblement par abord latéral avec de l’os provenant de l’os iliaque du patient (40). Depuis, des avancées techniques ont été effectuées sur l’approche : les matériaux utilisés pour remplacer l’os, le type d’implant et l’utilisation de membranes... A. Techniques opératoires actuelles Les techniques actuelles visant à augmenter le volume d’os pour la pose d’implants maxillaires s’appuient sur un déplacement direct ou indirect de la membrane de Schneider en vue de « greffer » dans cet espace nouvellement créé un biomatériau, ou matériau de comblement, afin de produire un nouvel os sous-‐sinusien. Tong et coll., en utilisant des méta-‐analyses ont rapporté un taux de survie d’approximativement 90% de 6 à 60 mois pour des implants dans le sinus maxillaire greffé (41). Deux grandes techniques de soulevés de sinus sont utilisées aujourd’hui. Dans la technique par abord latéral, une greffe de biomatériaux est aujourd’hui presque systématiquement associée alors que dans la technique de Summers, l’ajout d’un biomatériau n’est pas forcément de rigueur. a. La greffe par abord crestal
Cette technique, décrite par Summers en 1994, s’appuie sur une élévation à l’aveugle du plancher sinusien à l’aide d’ostéotomes spécifiques. Elle entraîne une augmentation horizontale, mais aussi verticale de la crête osseuse. La conservation optimale du tissu osseux en comprimant les trabécules permet également d’augmenter la densité. L’incision est crestale. Le site d’ostéotomie est déterminé à l’aide d’un guide chirurgical ou d’une sonde parodontale et la perforation de la corticale se fait grâce à une fraise boule. Les ostéotomes de Summers ont un bord tranchant et concave permettant de racler l’os des parois et de le pousser vers le plancher. À l’aide de 25 DAGUZAN
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l’ostéotome, le plancher sinusien est fracturé en donnant des coups avec un maillet sur l’extrémité inférieure de l’ostéotome en le poussant en direction apicale. Les ostéotomes utilisés ont un diamètre croissant pour élargir progressivement la fracture du plancher. Après avoir vérifié l’intégrité de la membrane sinusienne, l’implant est mis en place. La surélévation peut aussi s’effectuer avec l’aide de matériaux de substitution osseuse. Le matériau de greffe est alors inséré dans le forage avant l’utilisation des ostéotomes (7). !!!!!!
Figure 9: Représentation schématique de la technique de Summers (42) b. La greffe par abord latéral
Cette approche utilise une voie d’abord du sinus maxillaire, dite de Caldwell-‐Luc, utilisée historiquement pour drainer le sinus maxillaire. Elle consiste à décoller un lambeau de pleine épaisseur dans la zone édentée du maxillaire postérieur. Le décollement doit être doux afin de ne pas déchirer le périoste qui permet la cicatrisation postopératoire et le contrôle de l’hémostase pendant la chirurgie. Ensuite, l’ostéotomie permet de réaliser une fenêtre osseuse pour l’accès au sinus. On délimite la zone à ouvrir à l’aide notamment d’inserts piézoélectriques. Puis un insert boule permet d’éliminer la fine couche osseuse avant d’atteindre la muqueuse du sinus bleuâtre que l’on voit par transparence. Le décollement délicat de la muqueuse se fait ensuite à l’aide d’insert ou de curettes manuelles. En fonction de la situation, on peut ou non poser un ou plusieurs implants directement. Le matériau de comblement se place alors avant l’implantation. Un complément de matériau peut être également effectué autour des implants après leur pose. La fenêtre osseuse maxillaire est ensuite refermée, soit avec une suture simple, soit à l’aide d’une membrane avant la suture définitive (7). 26 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 10: Représentation schématique de la voie d’abord latéral http://www.dentaire-‐carnot.com/Comblement-‐osseux c. Choix de la technique
La plupart des cas simples peuvent être traités par la technique de Summers, qui implique moins de douleur et n’impose pas de temps de cicatrisation entre la greffe et l’implantation (43). Cependant, l’approche latérale permet un meilleur contrôle visuel du site chirurgical, particulièrement en cas de grosses atrophies du maxillaire, mais entraine une cicatrisation osseuse plus longue (44). Les deux approches montrent des résultats similaires dans la littérature (45) (46) et il n’y a pas de consensus sur la technique à utiliser en fonction de la hauteur d’os résiduel. Toutefois, la conférence de 1996 sur les soulevés de sinus a permis de faire des recommandations en fonction de la hauteur résiduelle d’os (RBH) : • RBH ≥ 10mm, une procédure classique de pose d’implant peut être mise en oeuvre, • RBH est compris entre 7 et 9 mm, la technique par ostéotomie peut être entreprise, • RBH compris entre 4 et 6 mm, une approche latérale avec un matériau de greffe et pose immédiate ou différée d’implant est préférable, • RBH compris entre 1 et 3mm, une approche latérale avec un matériau de comblement et pose différée d’implant est préconisée (47). 27 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
B. Deux paramètres semblent influencer le résultat des greffes sinusiennes : le matériau et l’implant a. Le matériau
Pendant longtemps, le matériau de comblement de référence a été l’os autologue, c’est-‐à-‐dire issu du patient, mais aujourd’hui beaucoup d’autres biomatériaux sont disponibles sur le marché. Classiquement, on considère que le matériau idéal doit présenter plusieurs propriétés : • ostéogène : il est capable de former directement de l’os grâce aux ostéoblastes • ostéoinducteur : il est capable d’induire la transformation de cellules mésenchymateuses indifférenciées en ostéoblastes ou en chondroblastes et ainsi favoriser la formation osseuse • ostéoconducteur : il assure la conduction mécanique, l’échafaudage pour les cellules chargées de la néoformation osseuse. Les matériaux actuels peuvent être d’origine naturelle ou synthétique et utilisés seuls ou associés à de l’os autogène. Les greffes allogéniques sont des greffes qui comprennent l’os autogène humain, mais aussi celui prélevé sur cadavres humains (allogreffes). Elles ont des propriétés ostéoconductrices et ostéoinductrices (7). Les alloplastes comprennent essentiellement les hydroxyapatites, le tricalcium phosphate, le sulfate de calcium et les bioverres. Ce sont des matériaux bioactifs qui ont un pouvoir ostéoconducteur. Le consensus de 1996 sur le sinus rapporte avec ces biomatériaux un bon taux de succès, de 97,5% après 5 ans (47). Les xénogreffes comprennent les hydroxyapatites bovines et porcines surtout. Elles ont des propriétés ostéoconductrices. Il semblerait qu’il n’y ait pas de différence significative entre tous ces types de matériaux, même si la greffe autogène reste considérée dans la littérature comme le standard du fait de ses qualités ostéoconductrices et ostéoinductrices et de l’absence de rejets (48). Cependant, l’os autologue présente des inconvénients non négligeables : • il est prélevé sur un second site opératoire du patient, cela augmente le temps opératoire ; 28 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
• la morbidité de ce site de prélèvement peut être importante, souvent sujet à complications ; • le coût est plus important ; • sa résorption pendant la phase de cicatrisation osseuse est non contrôlable (49); • un comblement excessif du sinus peut causer la nécrose de la membrane, la perte du greffon et induire une sinusite (50) (49) (en revanche, cela est vrai tous les biomatériaux). Aujourd’hui le matériau le plus utilisé est l’hydroxyapatite bovine sous forme de Bio-‐Oss ®. Il est simple d’utilisation, mais ajoute un coût à la chirurgie et il y a un risque très faible, mais non négligeable de contamination par prion ou même d’allergie. b. L’implant
La qualité de l’ostéointégration diffère selon le type d’implant utilisé et des améliorations au niveau des surfaces implantaires ont été effectuées ces dernières années. Ainsi, il a été constaté qu’au contact des implants dont la surface est usinée ou lisse, une ostéogenèse à distance se met en place. L’ostéointégration est obtenue à la suite d’une réaction osseuse de type corticalisation. Autour de l’implant, l’os forme une coque osseuse enveloppante d’une certaine épaisseur. Ce processus est long à se mettre en place surtout dans l’os spongieux, nécessitant du temps pour arriver à la constitution d’ostéons avec leur canal central de Havers. C’est une ostéogenèse à distance. À l’inverse, au contact des implants à surface rugueuse, une ostéointégration de contact s’opère. Elle est obtenue par suite d’une réaction osseuse de type trabéculisation. Autour de l’implant, l’os forme une couche osseuse mince plus ou moins continue sur laquelle viennent se mettre les trabécules osseuses. Ces trabécules sont connectées à l’os environnant. Ce processus est rapide et ne nécessite pas la néoformation d’un os cortical. De plus, un implant mis en charge immédiatement entraîne une apposition osseuse directe au contact de la surface rugueuse alors qu’elle reste à distance pour un implant usiné. En résumé, la formation de tissu osseux débute plus précocement sur une surface rugueuse, dès la première semaine, du fait de ses propriétés ostéoconductrices (ostéogenèse de contact) (51). 29 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
In vitro, les cultures cellulaires d’ostéoblastes sur des surfaces rugueuses montrent une augmentation de la production de matrice et de l’expression de la phosphatase alcaline, enzyme nécessaire à la formation osseuse (52). Des rugosités peuvent être obtenues par le sablage de l’implant en «bombardant » la surface du titane (51). Piattelli a constaté que la formation osseuse au contact d’un implant sablé à l’hydroxyapatite est plus importante à huit semaines qu’au contact d’un implant usiné. L’ostéoconduction est en effet meilleure dans l’os spongieux grâce à l’hydroxyapatite (52). Les implants SLA sont sablés avec de gros grains et reçoivent un traitement acide à l’etching, ce qui accélèrerait la formation osseuse (53). L’oxydation des implants (51) permet également d’introduire de la rugosité. Ivanoff et d’autres auteurs, en comparant la réponse cellulaire face à un implant usiné et un implant oxydé, concluent que l’oxydation favoriserait également la formation osseuse (54) (55) (56). Ainsi les implants ayant subi des traitements de surface semblent bioactifs, autorisant une apposition d’os plus facilement à leur surface et par conséquent une ostéointégration plus rapide (57)(53). La tendance est donc aujourd’hui d’utiliser des implants rugueux à surface modifiée. Outre l’état de surface, la forme de l’implant et le matériau constituant l’implant peuvent aussi modifier les réponses osseuses lors du processus d’ostéointégration (51). 2. Les soulevés de sinus sans substituts osseux : technique d’avenir ? A. Principe Depuis les années 80, les recherches se sont focalisées sur l’optimisation de différents biomatériaux de comblement sans que les mécanismes aboutissant à la formation osseuse soient clairement identifiés. Récemment, la nécessité même d’utiliser un matériau de substitut osseux a été remise en cause. On doit la paternité de cette approche à Boyne qui, en 1993, plaça des implants en titane à travers le plancher du sinus maxillaire chez cinq singes. D’un côté, le sinus était augmenté par un biomatériau, de l’autre rien n’était ajouté aux implants. Boyne rapporta que même sans biomatériaux, les implants dans le sinus pouvaient avoir une bonne stabilité permettant la mise en place d’une prothèse fixée fonctionnelle, même avec une protrusion de 5mm dans la cavité sinusale (58). 30 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
En 1997, Ellegaard étudia la pose d’implants sinusiens sans utiliser de biomatériaux chez des patients atteints de parodontite. Elle constata une formation Implant Placement in Combination with Sinus Membrane Elevation without Biomaterials
osseuse autour des implants avec succès (59) (60). 3
Enfin, Lundgren observa une reformation osseuse après éviction d’un kyste suite au soulèvement de la membrane sinusienne (61) et Jung remarqua de même, une formation osseuse de novo suite à l’extraction d’une dent antrale par abord latéral (62), montrant alors que l’os peut se reformer dans le sinus spontanément. De nos jours, les études sont entreprises afin de déterminer si la présence de biomatériaux osseux dans les soulevés de sinus est nécessaire, certaines études montrant qu’il n’y a pas de différences significatives en terme de néoformation osseuse entre tous ces biomatériaux (44), mais aussi suite aux inconvénients évoqués précédemment des greffes autogènes. Le biomatériau ne servirait peut-‐être que de « mainteneur d’espace » entre la membrane sinusienne soulevée et le plancher du sinus. Figure 2 Preoperative
bone volume
and following
controlssat
months ofuhealing,
abutment
connection,
1 year of e
loading.
La démarche consiste ici à laisser e 4former n caillot sanguin dans and
l’espace ntre The
numbers in the 4-month x-ray indicate the grouping of the implant aspects to evaluate bone regeneration distribution.
la membrane de Schneider, le plancher et les parois du sinus laissé vacant. Deux elevation.
In addition, one
in four of :the
the mesial andodistal
aspect ofpeach
site and
recorded
in après techniques pératoires euvent être choisies le soulèvement de implant
la membrane treated
patients was placed in the native bone volume next to
patient’s chart. These intra-operatory data were then
-‐
soit le ou les implant(s) sont posés simultanément, et augmentation;
permettent de implants
tendre were
la not
the site in need of
such
used to determine the height of the membrane lift
the subject
of study. One
implant had
a length
achieved,membrane that is, the implant
protrusion inside
de Schneider afin the
de sinus
la maintenir à distance. Toutefois, poser les of
11 mm, nine implants had a length of 13 mm, and the
(Figure 3B), and was used as a baseline to calculate bone
implants simultanément niveau 18osseux résiduel du of
were 15 mm
long. In suffisant nine sites, because
formation
around the
implants at the nécessite end of the un remaining
the limited space available, 3.5-mm-diameter implants
follow-up (Figure 3C). Patients received one to three
plancher pour avoir une bonne stabilité pwere
rimaire. used, while the remaining 19 implants had a 4 mm
implants that acted like tent poles in lifting the sinus
diameter.
placement,
the de bone
window was repomembrane
with
their
apical
surfaces
(Figure
4).
A
total
-‐ soit le ou les implant(s) sont posés en différé, After
après la phase cicatrisation sitioned on the sinus wall; the bevelled margins and few
of 28 implants (Osseospeed, Astra Tech, Mölndal,
drops of cyanacrilate-based surgical glue (Glubran2,
Sweden) osseuse. were placed in combination with membrane
Figure 3 Schematic representation of the lifting sequence and of the investigated parameters. A, residual bone height; B, membrane
lift achieved after implant placement; C, sinus bone regeneration after 1 year of loading.
31 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 11: Représentation schématique d’une chirurgie de soulevé de sinus sans biomatériaux en un temps. (a) hauteur résiduelle d’os ; (b) membrane élevée après la pose de l’implant ; (c) régénération osseuse sinusienne à 1 an (63) Nous nous intéresserons principalement aux soulevés de membrane sinusienne sans substituts osseux par abord latéral dans cette thèse. B. Différentes études pour différentes techniques opératoires Beaucoup d’études sur les soulevés de sinus sans biomatériaux ont comparé implants usinés et implants oxydés (64)(65). Comme pour les comblements avec substituts osseux, elles en ont conclu que les implants oxydés augmentent le potentiel d’ostéointégration osseuse sans contact primaire avec l’os. De même, l’utilisation d’une membrane dans les soulevés de sinus avec ou sans biomatériaux semble améliorer les résultats (66) (67)(68). Pour cela, presque toutes les études sur les soulevés de sinus sans biomatériaux analysées dans ce travail ont utilisé des implants rugueux oxydés et une membrane afin d’optimiser la formation osseuse intrasinusienne. a. Mise en place d’une membrane ou conservation du volet latéral osseux?
Les soulevés de sinus sans matériaux de comblement s’apparentent à une régénération tissulaire guidée et comme dans toutes techniques de régénération tissulaire guidée visant à régénérer de l’os, une membrane d’exclusion cellulaire peut-‐
être utilisée (65). En fermant le site anatomique, elle joue à la fois le rôle de barrière physique et de filtre. Elle empêche ainsi la migration des cellules fibreuses et épithéliales, souvent premières cellules à migrer sur le site de cicatrisation et interférant avec l’ostéogenèse. Ces membranes résorbables ou non restent par ailleurs, perméables aux cellules osseuses (69). Une équipe de chercheur Taiwannais préconise la conservation du volet latéral osseux du maxillaire lors de la réalisation de la fenêtre sinusienne puis de le repositionner à la fin de la chirurgie pour fermer le site sous le lambeau muco-‐périosté. Cela favoriserait la cicatrisation intrasinusienne (70) et contribuerait au succès de la technique (65). 32 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il y aurait plusieurs avantages à garder l’os de la fenêtre d’accès. Premièrement, il bloque l’accès des tissus mous de la muqueuse intraorale sous-‐jacente au sinus. De plus, la fenêtre osseuse remplacée rétablirait les conditions pneumatiques puisque l’air ne passe pas à travers la fenêtre osseuse, réduisant le risque de perturber la membrane sinusienne et donc le caillot sanguin sous-‐jacent. Enfin, il est possible que la surface de la fenêtre osseuse contribue à la cicatrisation, passivement en servant de surface stabilisatrice pour le caillot sanguin et activement par la formation osseuse dans l’espace, du moins après la phase de cicatrisation initiale (65). Ce volet osseux jouerait en plus de son rôle de barrière, le rôle de substrat ostéoinducteur et ostéoconducteur en accélérant la formation osseuse (71). De plus, il n’y a aucun risque de contamination par 1329
rapport à une membrane d’origine animale, et cela réduit nettement le coût, ne nécessitant pas de membrane. Figure 12: Volet latéral osseux repositionné sur la fenêtre d’accès latéral (71) (S-Saw; Bukboo Dental Co,
zoelectric device (Surgybone;
FIGURE 3. The lateral bony window
was repositioned without
o create the lateral window of
additional procedures (patient 6).
D’autres utilisent, en complément, des colles biologiques telles que Coepack® sur ent 4).
Sohn et al. Bone Formation Using Absorbable Gelatin. J Oral
Absorbable Gelatin.
J
Oral
Maxillofac Surg 2010.
le volet osseux. Elles sont appliquées avant de repositionner le lambeau muco-‐périosté afin de stabiliser le volet osseux (63) (72). maxillary sinus and the
approximately 20 mm
al osteotomy. The height
approximately 10 mm.
eotomy line was created
of the maxillary sinus
r and posterior osteotous wall were performed.
cilitates the precise reow as a barrier over an
he maxillary sinus. The
carefully to expose the
iderian membrane
was
carefully dissected from the sinus floor walls with a
flat blunt-edged instrument. Dissection of the sinus
membrane was continued to reach the medial and
posterior walls of the sinus cavity. After elevation of
the schneiderian membrane and placement of implants (SybronPRO XRT implants; Sybron Implant Solution, Grendora, CA), an absorbable gelatin sponge
(70 ! 50 ! 1 mm; Cutanplast) was divided into 3
pieces. The pieces were folded and inserted into the
new compartment of the maxillary sinus. One piece
of gelatin sponge was placed anterior to the implant
site, 1 posterior to the site, and 1 directly above the
implant apex to support the membrane (Fig 2). The
bony portion of the lateral window was repositioned
to prevent soft tissue ingrowth into the sinus cavity
33 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
then digitized and evaluat
analysis software (ImageJ;
The sinus bone regeneratio
(Figure 3C) was calculated fr
sured at surgery (Figure 3A
tion, bone regeneration wa
surfaces of the most anterio
implants (group 1), at the
posterior implant, including
and at all the remaining
(Figures 2–3). In addition,
from abutment connection
were measured at the mesia
final mean value was calcula
Statistical Analysis
Data distribution was norm
test, p > .05) and group var
(Levene test, p > .05). Diff
bone regeneration between
Figure 13: Colle biologique mise sur la fenêtre osseuse (63) assessed with an analysis of
Figure 4 Implants maintain the membrane lifted upwards. The
hoc comparison. In additio
bone window replaced and glued to seal the access.
differences between the he
and the bone reg
Gem,
Lucca,
Italy)
helped
to
achieve
its
firm
stabilization
La plupart des expérimentations évoquées dans cette thèse utilisent achieved
ainsi soit loading.
A
Pearson’s corre
(Figure 4). The flap was then sutured (Vicryl 3-0;
une membrane, soit le volet latéral osseux pour refermer le site opératoire. Il n’y aurait check correlation between
Ethicon Inc, Somerville, NJ, USA). Patients were sent
new bone formation. Statis
back home with a prescription of antibiotics (Rocefin,
toutefois pas de différence significative entre garder un volet osseux ou mettre une a = 0.05.
Roche, Milan, Italy) and analgesics (Toradol, Recordati,
Milan, Italy). They were also instructed not to blow their
membrane résorbable (65). RESULTS
nose. After 2 weeks, all of the patients were reviewed and
sutures removed. A 6-month healing period was allowed
Clinical Outcomes
performing
abutmentavec
surgery.
The patient
b. Un temps chirurgical:before
élévation
de la membrane
pose simultanée
d’implants
The wound healing was une
received screw-retained bridges or single crowns that
dure was well tolerated by
La membrane est élevée et le ou les implants posés permettent à eux seuls de la were either cemented or screw retained.
only little postoperative swel
soutenir. Sans aucun substitut Follow-Uposseux, la nouvelle formation osseuse se fait The par mean residual bone
4–10
mm)
At
the
1-year
follow-up,
the
following
clinical
variables
coagulation sanguine dans le compartiment créé autour de l’implant. Des études as measured int
received a single implant, se
were recorded: absence of pain, discomfort, or infection
effectuées sur les primates ont montré une ostéointégration satisfaisante des implants posés avec cette technique (64) et confirment histologiquement les observations effectuées par Lundgren en 2004 (65). Le succès de cette approche est également confirmé par d’autres études : Balleri et coll. observent sur 15 patients un taux de survie de 100 % à 1 an (63), Scala (73), Chen (70). 34 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Sinus membrane elevation and simultaneous insertion of dental implants
Fig. 11. One oxidized and one machined implant placed
mography carried out immediately (above) and
Figure 14: into
Implants osés maintenant la m
a sinus p
membrane
elevated sinus
in embrane a primate. élevée (74) (below) after a sinus membrane elevation,
one formation.
Avant la pose du ou des implants, la membrane peut être maintenue à distance grâce à des sutures qui la fixent à la paroi latérale du sinus au-‐dessus de la fenêtre osseuse. Cela permet d’éviter les risques de perforation lors de la pose de l’implant (75). Le nombre d’implants semble avoir un impact sur le taux de réussite de cette technique. Les études mettant en jeu un seul implant pour tenir la membrane ont des taux de réussite moindres en terme de formation osseuse (76). Cela serait dû au collapsus entre la membrane et la partie apicale de l’implant (77). Mettre plusieurs implants permet d’avoir un effet « tente » permettant de soutenir la membrane et par conséquent de protéger le caillot sanguin dans l’espace clos stable pour la néoformation osseuse (65). Sohn et coll. ont également remplacé avec succès le matériau de comblement osseux par des éponges de gélatine. Ces dernières joueraient le rôle de mainteneur omography of a patient treated bilaterally with
us bone grafting ond’espace the left side
membrane
et and
d’échafaudage pFig.
our formation section
osseuse ans oxidized
le sinus implant
(71). 12.la Histological
of dan
on the right side, after 6 months of healing.
6 months after a sinus membrane elevation procedure.
mation is seen at both sides
with no du apparent
Partant principe New
que c’est le sang qui stimule la formation bone
formation
is seen
around
the implant,
which is d’os autour de s.
lined by a sinus membrane.
l’implant, Hatano et coll. ont effectué un apport sanguin supplémentaire à partir de sang nd a TiUnite MK veineux III implantcollecté with a titanium
sur les patients (72). Ils ont obtenu un bon gain d’os autour de leurs 14 nlarged by oxidation (Fig. 11). One sinus was
The histological examination revealed that the
implants à 6 mois malgré l’absence de matériau osseux de comblement. Cette approche filled with a coagulum
alone, whereas the
floor of the sinus provided approximately 2.2 mm
eral sinus was sacrificed with autogenous
1.1 mm) of cortical bone for primary stability,
a été reprise avec succès (SD
et ±confirmée histologiquement par Moon et coll. (56). Les vested from the tibia. The bone windows
while the rest of the implant projected into the sinus
ositioned and the
surgical site
was closed
cavity, which
after healing
was filled
new bone classiques avec résultats obtenus sont similaires, voire supérieurs aux with
techniques mucoperisteal flap and sutured. Six months
(Fig. 12). The sinus membrane appeared morphoosseux, confirmant ainsi les bservations récédentes. ery, the animalscomblement were sacrificed
and the
logically
intact
inomost
cases andpin
contact with the
was retrieved en bloc for preparation of
apical surface of the implant (Fig. 13). The memToutefois, une étude similaire effectuée sur le chien par Kim et coll. a montré des ections for light microscopy.
brane-elevated sites showed most new bone at the
résultats décevants avec seulement une petite quantité d’os créée. Une explication 199
35 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
possible serait que le caillot sanguin se dégrade trop rapidement pour faciliter la formation de l’os. De plus, il y aurait un collapsus entre la membrane et la partie apicale des implants dû à la repneumatisation du sinus. La situation clinique diffère, car l’étude étant réalisée sur des chiens, ils n’ont pas la même taille ni la même structure que les sinus humains (78). Cette approche a été poussée plus loin en utilisant des concentrés de facteurs de croissance (CGF). Les facteurs de croissance sont des protéines régulant la cicatrisation osseuse. Ils jouent, au cours de la régénération tissulaire, un rôle dans la migration, la prolifération des cellules et l’angiogenèse. La première génération comprend le PRP (plasma riche en plaquettes) et le PRGF (plasma riche en facteurs de croissance) ces protéines étant surtout localisées dans le plasma et les plaquettes (79). Ainsi, les études comparatives avec le PRP ont montré qu’il pouvait à lui seul remplacer les matériaux de comblements osseux (80). Introduite par Choukroun en 2001, le PRF (plasma riche en fibrine) est produit par simple centrifugation du sang et constitue la deuxième génération des concentrés de facteurs de croissance. Ce concentré de fibrine, de leucocytes et de facteurs de croissance est capable d’accélérer la formation osseuse et la cicatrisation des tissus mous (81). Plusieurs études ont été réalisées en remplaçant les matériaux de comblement osseux par du PRF. Elles montrent une formation osseuse stable à quatre mois ainsi qu’une bonne ostéointégration des implants (79) (82) (83). Mazor et coll. ont entrepris le même type d’étude en utilisant du PRF dans l’espace avec un contrôle radiographique et histologique à 6 mois. Du PRF aplati est appliqué sur la membrane du sinus, et donc touche la partie apicale de l’implant, une autre partie du PRF est insérée en caillot entre les implants posés. Puis du PRF en membrane est utilisé pour refermer la fenêtre d’accès au sinus. À 6 mois, les analyses radiologiques et histologiques montrent un tissu osseux dense autour des implants (84). 36 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 15: Mise en place du PRF entre la membrane et le plancher(42) Bien qu’il n’existe aucune étude permettant d’évaluer les avantages liés à l’utilisation d’un apport veineux supplémentaire ou de concentrés de facteurs de croissance par rapport à un caillot simple, l’ensemble de ces données démontre que l’addition de matériaux de comblement osseux n’est pas un prérequis pour obtenir une élévation du plancher des sinus. c. Deux temps chirurgicaux : maintien de la membrane sinusienne élevée seule
La quantité résiduelle d’os alvéolaire maxillaire n’est pas toujours suffisante pour permettre la mise en place d’implant simultanément au soulevé de la membrane, la stabilité primaire étant alors compromise. La technique reste applicable, car il semblerait que l’os puisse se former dans des espaces isolés entre la membrane et le plancher du sinus, sans la présence d’implants (65). Cependant, des expérimentations faites par Sun et coll. sur des lapins ont montré que dans les sites remplis seulement par le caillot de sang, la muqueuse sinusienne revient presque à sa position initiale après 8 semaines de cicatrisation, montrant que le caillot à lui seul ne peut pas maintenir la membrane élevée (85). On observe alors dans la littérature l’utilisation de dispositifs variés pour maintenir l’espace créé. Atef et coll. ont utilisé une grille de titane sur une série de quatre patients, obtenant de bons résultats à 6 mois (86). Cette grille est biocompatible (titane), et facile à appliquer. De plus, les espaces du grillage permettent un contact direct entre le caillot sanguin et la membrane de Schneider. 37 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
adiographic/
en titanium
place d’une grille en titane maintenir membrane (86) Figure 16: M
Figure
4ise The
mesh
fixed
to thepour lateral
wall ofla the
sinus with microscrews.
226
226
Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 13, Number 3, 2011
Cricchio et coll. ont eux utilisé un dispositif en polylactide résorbable chez l’animal. Ils ont constamment observé une néoformation osseuse en contact intime avec AClinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 13, Number 3, 2011
la membrane sans réponse inflammatoire (87). En revanche, ce type de mainteneur d’espace est peu stable pour maintenir la membrane durablement. A
Figure
the rspace-making
positioned into
Figure 17: Mise en place d’un mainteneur d’espace en 3the
pShowing
olylactide ésorbable (device
87) into
Figure
3 Showing
space-making
device positioned
B
B
maxillary
after bone
window
maxillary sinus
after sinus
bone window
removal
andremoval
sinus and sinus
membranemembrane
elevation. elevation.
Schweikert et coll. ont essayé de fixer la membrane à la paroi latérale du sinus with fruits
andfruits
cooked
vegetables
thereafter. Three
timesThree times
pour la maintenir en hauteur grâce à des plaques de titane. Les plaques de titane n’ont with
and
cooked vegetables
thereafter.
daily, the animals were given an oral dose of Cefalotina™
the
animals
were
given
an oral
dose of Cefalotina™
pas bougé dans sept cas sur huit à 6 mois, de daily,
l’os s’est formé. À 3 mois, un with
tissu (20 et mg/kg,
Stiefel,
Guarulhos,
Brazil)
mixed
fruits
(20
mg/kg,
Stiefel,
Guarulhos,
Brazil)
mixed
shakes during
7 days and Tylenol™
(30 mg/kg,
Janssen- with fruits
nouvellement formé constitue 44% de l’espace créé initialement (avec 42% de tissu shakes
during
7 daysBrazil)
and Tylenol™
(30 fruits
mg/kg, JanssenCilag, Sao
Jose dos
Campos,
mixed with
minéralisé et 53% de tissu conjonctif). À shakes
6 mois, le tissu formé constitue 40,5% de during
daysJose
and water
ad libitum.
The animals
Cilag,2 Sao
dos Campos,
Brazil)
mixed with fruits
were
inspected
after
the
first,
third,
and
fifth
postoperashakes
during 2 Le daystitane and water
ad libitum.
l’espace (47% de tissu minéralisé et 23% de tissu conjonctif). a perforé la The animals
tive months
for
signs
of
wound
and
general
health
were inspected after the first, third, andcomfifth postoperamembrane dans presque tous les cas durant l
es p
remiers temps de la cicatrisation. plications. During
this period,
a systematic periodontal
tive months for signs of wound and general health comcare was carried out, as well as local applications of
plications. During
thissolution.
period, a systematic periodonta
0.12% chlorhexidine
gluconate
care was carried out, as well as local applications of
Sacrifice0.12%
and Specimens
Postprocessing
chlorhexidine
gluconate solution.
All six animals were sacrificed after 6 months of the
initial maxillary
surgery. ThePostprocessing
animals were
Sacrificesinus
and Specimens
anesthetized with pentobarbital sodium associated
All six animals were sacrificed DAGUZAN
after 38 6 months of the
with analgesics to undertake vascular perfusion
with
BY-NC-ND
2.0) animals were
initial maxillary sinus (CC
surgery.
The
anesthetized with pentobarbital sodium associated
t any surgical procefirst sedated with
Lab. Cristália Producos Ltda, Itapira, SP,
ght, administered ineneral anesthesia was
s
al sodium (Lab. HosItaly) at a dosage of
s
vacaine HCI with
FL Ltd, Rio de Janeiro,
tered. Before surgery,
al prophylaxis proceucosa was disinfected
ne gluconate solution
olive Ltd, São
Paulo,
, Volume 14, Number 4, 2012
/S
580
Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 14, Number 4
de and
titane maintenant la m(a)embrane (88) bony window, approximately
Figure 18: Plaque Fig.
1. Access
window
device
placement.
A rectangular
created using a round bur. (b) Device obtained from a titanium plate for orthognathic surgery. (c)
lateral wall of the maxillary sinus by means of a titanium screw. (d) Coagulum filling the def
Un mainteneur d’espace en hydroxyapatite sphérique, percé au milieu serait aussi efficace. L’hydroxyapatite a une excellente biocompatibilité et peut créer un lien 101
| Clin. Oral Imp
physiochimique avec l’os néoformé. Après un an, les analyses histologiques montrent l’intégrité de l’hydroxyapatite et la formation d’os entre ses pores. Figure 19: Dispositif en hydroxyapatite sphérique et mise en place (89) Figure 3 A, (Case 2) Surgical technique to install the hydroxyapatite space-m
wall is carefully elevated and the HSMD is installed. 327 ¥ 21
paper thin bone
perforated HSMD
327 ¥ 219et mm
(300
¥ 300
C, (CaseLa 2) HSMD is insta
Une autre étude a été entreprise par Cricchio coll. sur des DPI).
primates. beyond the device 327 ¥ 219 mm (300 ¥ 300 DPI). D, (Case 2) 6 months of h
169 ¥e113
(72 ¥ 72 DPI).
membrane est élevée bilatéralement t un mm
mainteneur d’espace biorésorbable est mis en place de chaque côté ; d’un côté un implant est posé simultanément et de l’autre, seul le mainteneur d’espace est présent. Aucune formation osseuse n’est observée du côté sans findingest was
dueen toévidence the fact that
this particular
HSMD
l’implant alors qu’une néoformation mise de l’autre. À 6 mois, les was not completely covered due to an insufficient
thickness of the bone window. After 1 year of prosthetic
sans implant. De plus, lors de la loading,
pose d’implant un second partie est all threedans implants
weretemps, stable.une Two
implants
immergée dans du tissu fibreux nsupported
on minéralisé (90). single
crowns and one implant was included
in a three-unit screw-retained bridge (Table 1). This
bridge was removed to assess the integration of the
implant at the 1-year review.
résultats ne sont pas satisfaisants puisqu’une très faible quantité d’os est formée du côté toward
connec
types o
phocyt
the dev
magnifi
bone
(Figure
39 Histological Outcomes
DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Endos
e16
Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 11, Supplement 1, 2009
20: Dispositif bFigure
iorésorbable mis en place (device
90) positioned into
Figure 1 Showing the preparation of theFigure replaceable
bone
3 Showing the
space-making
window.
maxillary sinus after bone window removal and sinus
the space-making device (polylactide
membrane
gure 2 Showing
70/30)elevation.Figure 4 Showing the repositioned
bone windo
sed in the present study.
with lcyanoacrylate
Dans une étude de Sohn, une vis a été mise en pbeen
lace pstabilized
our maintenir a membrane glue (arrows
on both sides in order to access the alveolar bone.
were
then
repositioned
and stabilized
with
a
élevée que l’autre côté est fully
greffé. windows
Il observe une formation osseuse meilleure, mais The lateral aspect
ofalors the maxillary
sinus
was
tissue glue (Indermil™, Henkel Loctite Ltd., Whitestexposed using aussi a reciprocating
sawdto
0.8greffé cm ¥ (91). plus rapide u ccreate
ôté naon own, Republic of Ireland) (Figure 4). The mucoperi0.6 cm 1 0.2 cm window under continuous saline irriga=> C
es é
tudes o
nt s
eulement u
n p
etit n
ombre d’échantillons un faible clinique... osteal flap
was suturedet with
Vicrylrecul 5-0 (Ethicon™,
tion (Figure 1). The osseous window was freed by fracJohnson
& Johnson,
Jose dos Campos,
Brazil). The
turing along the osteotomy
lines, removed
Troedhan et coll. and
ont kept
eux in
utilisé des éponges de Sao
collagène et ont observé une wound was finally rinsed with 0.12% chlorhexidine glusaline solution. The sinus membrane was then carefully
formation osseuse à 7 mois, mais la technique de réalisation est un peu différente. C’est conate solution. After 6 months of healing, all animals
elevated with specially designed elevators (Friatec™,
were subjected
toàcoronal
tomography
(CT)
Friedrichsfeld une AG, technique Mannheim,d’abord Germany).
All meight
crestal inimalement invasive l’aide dcomputed
’ultrasons (44). scanning (Toshiba Xvision™, Tokyo, Japan) of both
animals received a space-making device (polylactide
Le nombre d’étude traitant d’une élévation de la membrane seule en un temps 70/30, Radi Medical System AB, Uppsala, Sweden),
de la and
pose d’implant en un approximately suivie 6 mm wide
6 mm
high (Figure
2), second temps est relativement limité. Il semblerait which was introduced
into the d
maxillary
qu’en l’absence ’implant sinus
ou dcavity
’un mainteneur d’espace stable et rigide, la formation d’os in order to maintain the sinus membrane elevated
soit presque nulle du mm
fait in
d’une repneumatisation de la zone. (Figure 3). One
dental
implant,
3.75
diameter
and 8.5 mm in length
(MKIII TiUnite, Brånemark
System™, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) was
Dans les at
soulevés en The
un tbone
emps chirurgical, la stabilité primaire des implants est le placed into the obtained
space
one side.
critère fondamental pour obtenir une ostéointégration (92). Elle est obtenue essentiellement par la portion implantaire au contact des tables osseuses corticales (51). Elle dépend de la densité osseuse, de la technique chirurgicale et de la morphologie microscopique et macroscopique de l’implant (93). Toutes les études analysées ici ont eu des échecs d’ostéointégration précoces, suite à la pose des implants. La plupart du temps, cela est dû à une mauvaise stabilité primaire des implants posés dans l’os résiduel (75)(70)(94). En effet, elle entraîne une mobilité de l’implant et ainsi une sollicitation permanente de la membrane. Cela provoque un retard de cicatrisation voire même aucune d’ostéointégration si le phénomène est important. Le parfait de la membrane dans soulevés sans substituts osseux Figure 2 Showing
themaintien space-making
device (polylactide
70/30)
Figure les 4 Showing
the repositioned
bone window
which semble has
used in the present study.
been stabilized with cyanoacrylate glue (arrows).
40 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
donc être la clé de la réussite clinique, afin de protéger le caillot sanguin pour la cicatrisation. 3. Os néoformé avec ou sans greffe, quels mécanismes ? Avec ou sans greffe, le mécanisme exact de la formation osseuse dans le sinus maxillaire n’est pas élucidé. Les connaissances générales sur la cicatrisation osseuse ont été acquises grâce aux études sur la cicatrisation des fractures osseuses et la régénération des défauts osseux (95). Toutefois, le sinus maxillaire a une situation unique puisque l’os est formé au-‐delà du contour du squelette et pas dans un défaut ou une fracture osseuse (65). A. Quelques rappels Le maxillaire est composé de trois types d’os : l’os cortical, l’os spongieux et l’os alvéolaire. L’os compact est construit à partir d’unités fonctionnelles : les ostéons (ou systèmes de Havers). Chaque unité est formée de plusieurs couches de lamelles concentriques formées de matrice osseuse. La direction des ostéons est parallèle à l’axe longitudinal de l’os. L’orientation des fibres de collagène est différente dans les différentes lamelles, elles se renforcent donc mutuellement. Le canal de Havers est au centre de l’ostéon, il contient nerfs et vaisseaux. L’os spongieux (os médullaire ou trabéculaire) est composé de trabécules séparées par des espaces médullaires qui contiennent de la moelle osseuse. Les trabécules sont placées de façon à ce que l’os résiste le mieux possible aux contraintes. Dans les trabécules épaisses, on trouve des ostéons. L’os alvéolaire est formé de deux couches : une couche profonde qui est de l’os compact et une en surface qui est de l’os lamellaire. Au cours de la cicatrisation osseuse, on distingue l’os tissé qui est un os primaire immature fibreux de l’os lamellaire qui est de l’os secondaire mature. Ce dernier peut être de l’os compact haversien cortical ou de l’os spongieux trabéculaire. 41 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
B. Apposition/Résorption En 1957, Murray, Holden et Roschlau ont montré que si une portion de la corticale de l’os iliaque d’un chien est enlevée, et que le caillot sanguin résultant est protégé par une cage en plastique, le bas de cette cage se remplit d’un nouvel os qui se dresse au-‐dessus du contour normal de l’os iliaque. Par la suite, Melcher a entrepris d’autres études en travaillant sur l’élévation de la calotte des rats (96). Suivant le même principe, Linde et coll. ont proposé que l’os puisse induire une régénération in situ après qu’un espace isolé soit créé et maintenu entre le périoste et le cortex de la calotte crânienne. L’espace isolé rempli initialement par le caillot sanguin est occupé plus tard par de l’os (67). C’est le principe de la régénération osseuse guidée : une complète régénération de l’os dans un espace créé peut se produire suite au remplacement du caillot sanguin sous réserve que cet espace soit protégé. a. Apposition
La formation osseuse est un processus continu qui commence dès que la membrane sinusienne est soulevée, l’agression stimule la formation osseuse par les ostéoblastes. Des études histologiques comparatives des premiers temps de cicatrisation ont été réalisées principalement par Scala, Sohn et Xu (73) (76) (97) (91). Ces études comparent la plupart du temps la formation osseuse histologiquement dans le sinus, greffé d’un côté, et non greffé de l’autre. Dans les sinus non greffés, des ostéoblastes sont retrouvés dès les premiers jours qui suivent la chirurgie commençant à synthétiser des ébauches de tissus osseux dans la matrice prévisionnelle à côté des vaisseaux et en continuité avec l’os déjà présent. Il n’y a que très peu de cellules inflammatoires. À 30 jours, l’espace semble rempli par de l’os néoformé. La phosphatase alcaline, enzyme nécessaire à la minéralisation osseuse (98) est présente près de la membrane. 42 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
H. Xu et al. / British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 43 (2005) 493–499
496
Fig. 3. Two weeksFigure after implantation,
strong h
expression
of alkaline
phosphatase
was seenaon
the surfaces
of newly formed
woven bone, both in the augmented
21: Coupe istologique du tissu formé près 2 semaines d’implantation space (A) and on the bone-marrow-side surfaces of newly formed woven bone adjacent to the elevated sinus membrane (B). Ten weeks after implantation,
weak expression
of ALP
seenm
onettant the surfaces
newly formed
bone both
space (C)
and on the (bone-marrow
surfaces of newly
chez le lwas
apin en ofévidence la lamellar
présence de inlthe
a paugmented
hosphatase alcaline 97) formed lamellar bone adjacent to the elevated sinus membrane (D) (A = D: ALP staining, original magnification ×25).
(a) dans l’espace augmenté, (b) sur la surface de la moelle osseuse près de la 2 and 6 weeks, 2 and 8 weeks, 2 and 10 weeks, 4 and 6
membrane and at the lateral sinus wall (Fig. 2B). Most of the
membrane 2 semaines d’implantation. weeks, 4 and 8 weeks, and 4 and 10 weeks (p < 0.001) after
woven bone in the augmented space
had been àreplaced
by
implantation (Table 1, Fig. 5B).
lamellar bone and fatty tissue (Fig. 2D). In the augmented
(c) sur la surface de l’os lamellaire nouvellement formé dans l’espace augmenté, space, weak expression of ALP and some TRAP-stained flat
osteoclasts were
the surfaces
oflamellaire newly formed
(d) present
sur la on
surface de l’os près de Bony
la marea
embrane à 10 semaines. lamellar bone (Figs. 3C and 4C). Adjacent to the elevated
The
bony
area increased from 2 to 4 weeks, and then declined
sinus membrane, there was weak expression of ALP mainly significantly
from 4 to 6 weeks. No significant changes were
on the bone-marrow surfaces of newly formed lamellar bone,
seen
between
6 and 10 weeks, but there were significant difand some TRAP-stained
flat osteoclasts
the néoformé membrane est observée, Une corticalisation de onl’os pas seulement due au ferences
between
4 and 6 weeks, 4 and 8 weeks, and 4 and
surfaces of newly formed lamellar bone (Figs. 3D and 4D).
10
weeks
after
implantation
(p < 0.01) (Table 1, Fig. 6A).
remodelage, mais aussi à la déposition directe d’os lamellaire autour de l’os spongieux Histomorphometric analysis
fibreux primaire (97). Osteoclasts
Augmented height
The number of osteoclasts on newly formed bone adjacent to
Palma et coll., en comparant des soulevés de sinus avec et sans biomatériaux à 6 Augmented height declined significantly from 2 to 6 weeks,
the elevated sinus membrane was significantly greater than in
andmois to a less
extent
from
6
to
10
weeks.
Significant
differences
the augmented
space atsimilaire 2 and 4 weeks
< 0.001). The numsur un modèle primate, ont retrouvé une formation osseuse de (p
chaque were seen between 2 and 4 weeks, 2 and 6 weeks, 2 and 8
ber of osteoclasts decreased significantly from 2 to 6 weeks
weeks,
and 2 and 10 weeks (all p < 0.001). There were also
adjacent to the elevated sinus membrane, and again slightly
côté. Dans les deux cas, ils ont retrouvé de l’os trabéculaire à côté des implants surtout significant changes between 4 and 6 weeks (p < 0.05), 4 and
from 6 to 10 weeks. There were significant differences beau 1/3 Une bande peut plus 8 weeks
(p < moyen. 0.01), 4 and
10 weeks
(p d’os < 0.001),
andêtre 6 andfréquemment 10
tween 2 vue and 4proche weeks, 2de andla 6 partie weeks, 2la and
8 weeks, 2 and
weeks (p < 0.05) after implantation (Table 1, Fig. 5A).
10 weeks, 4 and 6 weeks, 4 and 8 weeks, and 4 and 10 weeks
haute de l’implant bordant la membrane élevée, (allet p <vers le and
bas between
proche du 10plancher 0.001),
6 and
weeks (p < 0.05) after
implantation.
In
the
augmented
space,
the number of osteoAugmented
area
sinusien. clasts
decreased
slightly
from
2
to
10
weeks. There were
The augmented area declined significantly from 2 to 6 weeks,
significant
differences
between
2
and
8
weeks,
and there were
no
significant
changes
from
6
to
10
weeks.
Toutefois, ils ont observé sur le site traité sans comblement, de plus grandes and 2 and 10
weeks (p < 0.05) after implantation (Table 1, Fig. 6B).
Significant differences were seen between 2 and 4 weeks,
zones de moelle osseuse à proximité de l’implant. Dans les sinus greffés, l’os pouvait avoir une apparence nécrotique, associée à des lacunes de Howship et encerclée de tissu fibreux dans certains cas. Inversement, le tissu osseux adhérant à la membrane de 43 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Schneider était sain montrant la transition d’un os tissé à un os lamellaire avec des ostéons secondaires. Ces observations montrent que malgré la présence d’un remodelage osseux dans les deux sites, le dépôt osseux est, depuis le début, un processus continu dans les sites non greffés, alors que le schéma de résorption prédomine dans les sinus greffés (64). À l’aide de l’immunohistochimie, Sohn et coll. ont mis en évidence, dans les sinus non greffés, la présence, dès la première semaine de cicatrisation, de marqueur de cellules souches ostéogéniques, d’ostéocalcine et de collagène type I produits par les ostéoblastes. Dans les sinus greffés, les marqueurs sont beaucoup moins exprimés durant cette première semaine confirmant ainsi qu’il n’y a pas d’os néoformé. Ainsi, l’hydroxyapatite utilisée pour la greffe semble jouer le rôle de mainteneur d’espace dans les phases précoces de la cicatrisation. Les particules sont d’abord entourées de tissu conjonctif dense et de quelques ostéoblastes puis vont progressivement être résorbées pour laisser place au tissu osseux. L’os néoformé au début est trouvé principalement sous la membrane sinusienne. Ainsi, d’après Sohn et coll. la formation osseuse se déroule plus rapidement et est plus dense dans le groupe non greffé (91). Altinsas par une étude comparative radiographique a montré qu’il n’y avait pas de différence significative en terme de densité osseuse entre coté greffé et non greffé jusqu’à 3 mois de cicatrisation. En revanche, la densité du côté non greffé est plus forte à 6 mois (99). b. Résorption osseuse
L’apposition et la résorption osseuse sont des évènements concomitants. Le remodelage est un phénomène dans lequel la résorption de l’os par les ostéoclastes se fait alternativement à la formation osseuse par les ostéoblastes. De nombreuses études montrent que dans la régénération tissulaire guidée le caillot sanguin initialement large peut rétrécir légèrement pendant les stades précoces de la cicatrisation (100). Toutefois dans les sinus non greffés, les études cliniques et expérimentales montrent une perte en hauteur de l’espace élevé dans les premiers temps de la cicatrisation (73) (101) (65)(64) (97) (102) (44). Selon Xu, cette diminution serait le reflet du remodelage de l’os primaire fibreux en os stable lamellaire. Chez le lapin, le nombre d’ostéoclastes augmente à 6 semaines et 44 DAGUZAN
(CC BY-NC-ND 2.0)
on retrouve l’expression de la phosphatase alcaline à côté de la membrane de Schneider. Cette expression se retrouve principalement au niveau de la surface interne de l’os nouvellement formé, alors que les ostéoclastes sont présents surtout à l’extérieur de l’os. La pression sinusienne pourrait avoir un rôle sur l’activité ostéoclastique et causerait la résorption de l’os néoformé (97). Asai et coll. mettent aussi en évidence que la pression dans les cavités sinusiennes affecte la quantité de formation osseuse, cette pression entraînerait une résorption ostéoclastique durant la cicatrisation (101) (72) (103). À noter que du fait de cette perte de hauteur, un collapsus entre la partie apicale de l’implant et la membrane se produit (76) (101) (78). Ainsi dans presque toutes les études avec pose simultanée d’implant et absence de biomatériaux, il y a un défaut d’os néoformé au niveau apical de l’implant après la phase de cicatrisation (73)(77) (76) (71) (63) (104). Mazor et coll. après mise en place de PRF au niveau de la membrane de Schneider n’ont constaté aucune perte osseuse apicale dans les sinus non greffés (84). Malgré ce défaut osseux apical, les études sur le long terme ont montré que les implants restent stables dans le temps (58) (64) (105). Dans les sinus greffés, des macrophages entourent dans un premier temps les particules d’hydroxyapatite et créent des lacunes de résorption. Ces macrophages vont ensuite constituer des ostéoclastes qui résorbent les particules de biomatériaux (105). Bien que les particules d’hydroxyapatite soient résorbées, elles sont encore présentes plusieurs mois voire plusieurs années après la greffe. La présence d’ostéoclastes 4 ans après la greffe a été rapportée, mettant en évidence une résorption continue, mais incomplète des particules du matériau greffé (7). En comparant la formation osseuse histologiquement dans les soulevés de sinus avec ou sans biomatériaux, on observe une résorption systématique des particules osseuses greffées. Le processus de résorption étant plus important dans les sinus greffés, la cicatrisation osseuse prend alors plus de temps. Si la chirurgie se fait en deux temps chirurgicaux, il faut attendre 6 à 9 mois pour permettre la cicatrisation osseuse complète avec de l’os autogène et 9 à 12 mois avec un autre type de biomatériau tel que l’hydroxyapatite (106)(70)(41)(107)(105). Toutes les études analysées ici présentent des résultats très variables d’une expérimentation à l’autre : l’échantillonnage et les techniques opératoires sont 45 DAGUZAN
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différents, les études sont soit animales soit humaines, elles sont parfois comparatives ou parfois non. Le mode d’analyse du gain osseux est également sensiblement différent. Le suivi de la cicatrisation osseuse peut se faire à l’aide de moyens radiographiques : orthopantomogrammes, coupes de scanners ; ou avec des moyens histologiques : après sacrifice chez les animaux ou tests immunochimiques chez l’homme. Bien que difficiles à réaliser chez l’homme, les études histologiques sont préférables. En effet, on s’est parfois aperçu qu’après une greffe osseuse, le tissu créé n’est pas toujours de l’os, mais un tissu de granulation mi osseux -‐ mi fibreux sans organisation réelle. Ainsi, le « volume osseux gagné » peut être important après cicatrisation sur une radiographie, sans qu’il soit stricto sensu constitué d’os. Il apparaît donc important de contrôler les gains de volume à l’aide de coupes histologiques, en complément des analyses radiographiques. Enfin, la mesure du niveau osseux résiduel du plancher du sinus met en oeuvre différentes techniques pouvant biaiser certaines valeurs de gain osseux ou provoquer des résultats variables d’une étude à l’autre. C. Modifications histologiques de la membrane de Schneider Il existe peu d’études ayant évalué la réaction de la membrane sinusienne à la suite d’une chirurgie de soulevé de sinus avec ou sans biomatériaux. a. Avec comblement
Dans la technique de Summers, on observe un léger gonflement de la membrane sinusienne après la chirurgie. Ce gonflement est par ailleurs transitoire et diminue après 1 mois (108). On trouve également une autre étude effectuée chez la chèvre. L’étude compare la réaction de la membrane sinusienne en présence d’une greffe corallienne seule ou combinée à de l’os autogène iliaque. Il n’y a en général pas de cellules inflammatoires après la greffe, mais on peut observer l’apparition d’une fibrose au niveau du chorion. Toutefois, l’épaisseur des tissus conjonctifs et épithéliaux après la greffe combinée à de l’os autogène est plus fine que dans le groupe témoin non greffé. Les auteurs notent une disparition des cellules ciliées, elles semblent être remplacées par des cellules caliciformes donnant à la muqueuse une apparence en pointillé. D’une manière générale, la membrane de Schneider semble relativement conciliante à la greffe osseuse sinusienne puisqu’il y a généralement très peu de 46 DAGUZAN
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complications à savoir une sécrétion purulente, ou un gonflement inflammatoire de la membrane. Sur les coupes histologiques, il n’y a pas de cellules inflammatoires. Le changement majeur est l’atrophie épithéliale dans les sinus greffés. En revanche, l’activité ciliaire continue quand même permettant toujours le drainage des sécrétions vers l’ostium maxillaire (109). b. Sans matériau de comblement
Dans les sites non greffés, l’histologie montre que de l’os néoformé est fréquemment déposé au contact de la membrane de Schneider supposant un potentiel rôle ostéoconducteur de la membrane (74). Les changements histologiques de la membrane de Schneider entre sites implantés et sites non implantés ont été comparés dans une étude effectuée chez le chien. Elle montre que la membrane a quasiment la même épaisseur de chaque côté et la différence d’épaisseur de l’épithélium n’est pas significative. Il n’y a pas de différences dans le nombre de glandes et de cellules caliciformes. L’épithélium est toujours cilié, uniformément paré et incliné. Cette expérimentation confirme que la muqueuse sinusienne est capable de s’adapter convenablement aux changements induits par les implants protrusifs dans la cavité sinusienne. Il n’y a aucun signe d’inflammation, ni de sinusite, ni de différences morphologiques entre la muqueuse témoin et celle élévée. Les cils sont disposés de façon régulière dans la même direction montrant qu’il n’y a pas d’atteinte de la fonction muco-‐ciliaire. Cette technique de soulevé de sinus semble respecter la muqueuse et l’ostium et ainsi préserver la physiologie sinusienne. Ces modifications peu significatives peuvent le devenir en cas de perforation de la membrane (110). Il apparaît donc que la chirurgie n’a qu’une petite influence sur les caractéristiques histologiques post-‐chirurgicales de la membrane. Il faudrait cependant faire d’autres analyses chez l’humain pour voir si les résultats sont similaires. D. Provenance des acteurs de la régénération osseuse dans les sinus non greffés Le caillot sanguin est important dans la cicatrisation des défauts osseux (96), car il contient des facteurs de croissance et des cellules circulantes piégées qui vont stimuler le développement de vaisseaux nécessaires à la formation de l’os (65) (111) (112). De plus, il a été montré que la fibrine constituant le caillot produit un échafaudage servant de support pour l’adhésion et la différenciation de cellules capables 47 DAGUZAN
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de produire une matrice osseuse (113) (114). Ainsi la fibrine seule n’induit pas la formation osseuse, mais en combinaison avec des cellules adéquates, elle fournirait un microenvironnement optimal. Mais d’où proviennent ces cellules ostéogénitrices ? a. Les cellules souches
La formation de la matrice osseuse est régulée par l’interaction de deux types cellulaires : les ostéoblastes et les ostéoclastes. Ces cellules osseuses trouvent leur origine dans la moelle qui produit deux grands groupes de cellules souches : les cellules souches de la lignée hématopoïétique à l’origine des ostéoclastes (dérivés des cellules monocytaires) et les cellules souches mésenchymateuses ou stromales à l’origine des fibroblastes, des cellules endothéliales et des cellules de la lignée ostéoformatrice tel que les ostéoblastes. Ces cellules sont étroitement liées, mais elles proviennent donc de différentes cellules progénitrices. Leur nombre est établi par un ensemble de stimulations et d’inhibitions. Chez l’adulte, ces cellules mésenchymateuses sont retrouvées dans des tissus comme la moelle, le sang, le tissu adipeux ou la pulpe dentaire (106)(115). Elles ont la capacité de se différencier en une variété de types cellulaires (ostéoblates, chondroblastes, adipocytes...) en fonction de signaux envoyés par le tissu receveur. Dans l’os, les cellules progénitrices se trouvent dans le périoste, l’endoste et tapissent les canaux de Havers. Toutes les études constatent que la formation osseuse dans le sinus est centripète, elle commence à la périphérie du caillot sanguin puis continue vers l’intérieur, cela suppose que les éléments ostéoprogéniteurs se trouvent principalement autour du caillot sanguin. b. Les parois sinusiennes
Beaucoup d’études ont montré que la formation osseuse commence grâce, et à côté de l’os résiduel au niveau des parois sinusiennes, des septas, de la fenêtre d’accès au sinus et du plancher sinusien (73)(68)(116) (106) (91) (44). Les cellules de la moelle osseuse sont la plus grosse source de cellules mésenchymateuses (117) et il est probable que ces cellules migrent de la moelle de l’os alvéolaire sous-‐jacent, mais qu’il y en ait aussi dans les fragments de tissus déplacés pendant la chirurgie comprenant aussi ces cellules (65). 48 DAGUZAN
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Il est également possible que l’élévation de la membrane entraîne une résorption de l’os ; exposant ainsi la moelle osseuse, ceci facilitant l’accès aux cellules mésenchymateuses (118)(119)(74). c. La membrane de Schneider
Lors d’une perforation de la membrane de Schneider, les résultats en terme de hauteur d’os néoformé sont en général moins bons. La dissection de la membrane doit se faire délicatement et il n’y aurait pas de modification de la physiologie de la muqueuse ni de l’ostium si cela est bien réalisé. Cette rupture de continuité en cas de perforation entraînerait une mauvaise cicatrisation dans le sinus, ce qui laisse présager que la membrane joue un rôle direct ou indirect dans la réparation osseuse sinusienne. Ainsi l’idée que la membrane de Schneider possède un potentiel ostéogène est souvent retrouvée dans la littérature sur les soulevés de sinus sans biomatériaux. Comme vu précédemment dans certaines études, cette hypothèse est renforcée par le fait que la formation osseuse commencerait presque toujours sous la membrane, suggérant un rôle initiateur dans la cicatrisation (64). Il a été proposé que la membrane sinusienne abrite un grand nombre de cellules mésenchymateuses indifférenciées. Gruber et coll. ont réalisé à partir d’une muqueuse sinusienne de porc, une étude in vitro en 2004 afin de vérifier la présence de ces cellules ostéogéniques. Ils ont utilisé pour cela un marqueur de cellules mésenchymateuses progénitrices : STRO-‐I, et un marqueur de l’activité de la phosphatase alcaline. La différenciation des cellules mésenchymateuses en cellules ostéoblastiques est un processus en plusieurs étapes, qui peut être activé par des facteurs de croissance locaux et des Bone Morphogenetic Protein (BMP), protéines actrices dans la formation osseuse. Les auteurs ont observé la présence, dans les membranes sinusiennes de porc, de cellules positives pour STRO-‐1 et la phosphatase alcaline. Ces cellules répondaient aux BMP par une augmentation des marqueurs ostéogéniques. Ces données vont dans le sens d’une présence de cellules progénitrices mésenchymateuses dans la membrane. Elles montrent également qu’elles sont capables de se différencier en une lignée ostéogénique en réponse à des facteurs de croissance (120). Srouji et coll. ont réalisé une autre étude in vitro en 2008 à partir de cultures d’explants prélevés sur des patients ayant subi une chirurgie orthognatique. Ils ont observé sur ce matériel la présence de marqueurs de cellules ostéogéniques, une 49 DAGUZAN
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observation confirmée par Kim et coll. (121). Ils ont également pu induire dans ce matériel une différenciation ostéogénique puis ont été en mesure d’induire une formation d’os après transplantation sous-‐cutanée de ces cellules chez la souris, confirmant ainsi la présence de cellules ostéoprogénitrices (22). Dans une étude effectuée chez le singe, Scala et coll. ont étudié, dans les temps précoces, la cicatrisation osseuse de l’espace laissé vacant par un soulevé de sinus avec implantation. Ils ont observé la formation d’os à partir des parois du sinus, mais pas au niveau de la membrane de Schneider ce qui semble s’opposer à ces études in vitro bien que sa participation à des stades plus tardifs ne soit pas exclue (76)(73). d. Le périoste
Selon Srouji, le potentiel ostéoprogéniteur de la membrane de Schneider provient de sa couche profonde à l’interface avec l’os sous-‐jacent, couche qu’il assimile à un périoste (22) (122). Classiquement, le périoste est la couche externe de l’os. Il est composé de deux couches : -‐
une couche externe fibreuse formée de fibres de collagène type I très denses, toutes parallèles entre elles et parallèles à la surface de l’os ; de fibroblastes, de capillaires et de nerfs. -‐
une couche interne cellulaire où sont trouvés des préostéoblastes, des précurseurs cellulaires (ostéo-‐chondrogéniques, mésenchymateux), des capillaires sanguins en grand nombre et des fibroblastes (123). Il est une membrane à la fois mécanique et biologique. C’est un réservoir de cellules souches : précurseurs ostéo-‐chondrogéniques et progéniteurs mésenchymateuses et un émetteur de facteurs de croissance diffusibles (cytokines, facteurs de croissance, etc.) permettant la genèse et la résorption tissulaire (123). Le périoste est donc une structure ayant une capacité régénérative et de nombreuses disciplines ont mis en évidence son rôle dans la cicatrisation osseuse, particulièrement en chirurgie orthopédique (95). Ainsi, Cicconetti a montré que le périoste de l’os maxillaire possède des cellules ostéoprogénitrices qui peuvent être isolées en culture et transplantées avec succès in vivo pour induire une formation ectopique d’os (124). 50 DAGUZAN
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24 à 48h après une blessure, une réaction inflammatoire se produit dans le périoste. Les cellules périostées commencent à proliférer et un épaississement du périoste est observé. L’activation de ces cellules progénitrices induit une ostéogenèse, accompagnée par l’induction de l’angiogenèse, qui mène à la vascularisation et au remodelage des greffes osseuses. Des facteurs de croissance tels que BMP, FGF, PGDF et des médiateurs inflammatoires sont capables de stimuler les cellules périostées (125). Les analyses histologiques révèlent la présence de l’enzyme phosphatase alcaline dans la couche profonde la membrane et autour des larges vaisseaux de la sous-‐
muqueuse. Ainsi d’après Srouji, c’est surtout le déplacement de ce périoste lors de l’élévation chirurgicale qui est responsable de l’apposition osseuse (22) (122). Il propose la séquence d’événements suivante. Les blessures de la membrane vascularisée causent des saignements dans le tissu menant à la formation d’un caillot (réseau de fibrine). Le traumatisme initial du tissu par les procédures chirurgicales combiné aux stimulations mécaniques de la membrane entraine une activation des éléments ostéoprogéniteurs. La combinaison de progéniteurs dans le caillot de fibrine crée un échafaudage naturel cellulaire, qui devient un centre initiateur pour la formation osseuse (122) (Figure 22). Cependant, il n’est pas prouvé, à l’heure actuelle, que la membrane possède dans sa couche profonde un périoste. Des études histologiques sont nécessaires afin d’affirmer cette hypothèse. 51 DAGUZAN
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Figure 22: Schéma résumant les évènements principaux menant à la régénération osseuse dans les soulevés de membrane sinusienne sans biomatériaux (22) 52 DAGUZAN
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Conclusion Il existe de nos jours un élément de l’anatomie humaine dont le rôle n’est pas défini. Il a certes beaucoup stimulé l’imagination des hommes de science, mais comme rapporté dans ce travail, une grande partie de ce qui fait les sinus paranasaux reste obscure. Dans l’histoire de l’évolution, ils ne sont pourtant pas d’apparition récente et si « la fonction crée l’organe » alors cette dernière tarde à se dévoiler. Dinosaures, crocodiles, oiseaux et mammifères sont pourtant les heureux possesseurs de ces cavités sans que leur bénéfice n’ait été compris. Bien que la présence des sinus maxillaires soit programmée génétiquement, les règles dictant leur développement et le volume qu’ils occupent progressivement jusqu’à l’âge adulte ne sont pas encore établies. De même, la pneumatisation observée suite à l’extraction des dents maxillaires postérieures représente un défi pour l’implantation, mais n’a pas d’origine clairement identifiée. À cette perte de substance, le chirurgien dentiste a logiquement répondu par l’ajout, d’abord d’os, puis de substituts osseux. Toutefois, la réussite de cette procédure pourrait ne pas être liée à l’ajout d’un matériau, car, comme nous l’avons vu, cet apport n’est pas une condition nécessaire à l’obtention d’un volume implantable. Ainsi les biomatériaux joueraient surtout un rôle de « mainteneur d’espace » et la position de la membrane sinusienne serait la clef de voûte des soulevés de sinus. Ce constat fait écho aux recherches sur la régénération tissulaire guidée, particulièrement intéressante en parodontologie et en implantologie. En effet, le décollement et l’élévation de la membrane sinusienne entraînent la formation d’un caillot sanguin. Ce caillot va s’organiser et des bourgeons conjonctivo-‐vasculaires vont progresser à partir des murs osseux. La régénération osseuse est donc possible à partir du caillot sanguin grâce à cette situation d’exclusion cellulaire entre les parois. Reste que la réussite des soulevés sans biomatériaux passe par un maintien mécanique rigoureux de la membrane permettant alors la stabilité, la protection du caillot sanguin et ainsi la progression ostéogénique afin d’empêcher la repneumatisation du sinus. Ce maintien permet d’accélérer la vitesse et la qualité de la régénération. Il passe bien évidemment par une stabilité primaire irréprochable de l’implant posé (et donc une chirurgie en un temps), par la pose de plusieurs implants pour avoir un effet « tente » et par un décollement délicat de la membrane afin de ne pas la perforer. 53 DAGUZAN
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Les techniques de soulevé de sinus avec matériaux de comblement restent le standard actuel, l’absence de biomatériau étant encore à un stade expérimental. Cette dernière technique ouvre malgré tout la voie à de nouvelles approches avec en ligne de mire le déplacement et le maintien de la membrane de Schneider dans l’espace sinusal. Des études sur les processus de cicatrisation intrasinusiens, mais aussi une meilleure compréhension de la physiologie sinusienne sont encore nécessaires pour maîtriser les phénomènes cellulaires, et des recherches approfondies sur l’histologie de la membrane permettront sûrement d’éclairer les résultats obtenus. 54 DAGUZAN
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N° 2014 LYO 1D 026
DAGUZAN Alizée – Redéfinir le contour des sinus pour implanter, quelles
perspectives ?
(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2014.026)
N°2014 LYO 1D 026
Les sinus maxillaires sont des cavités assez énigmatiques au sein du massif facial. En
odontologie, ils nous intéressent particulièrement du fait des relations étroites qu’ils
entretiennent avec l’arcade maxillaire. En implantologie, leur croissance reste un défi puisque
la pneumatisation post-extractionnelle accompagnée de la résorption de la crête alvéolaire
compromettent le volume implantable sous-sinusien. Longtemps une contre-indication à la
pose d’implants, cette zone est désormais utilisable grâce aux soulevés de sinus, une
« greffe » osseuse réalisée à l’aide de biomatériaux insérés dans l’espace créé entre la
membrane et les parois osseuses sinusiennes.
Aujourd’hui, un débat fait place quant à la nécessité d’utiliser un substitut osseux pour
redéfinir avec succès le volume des sinus. Par une compilation des connaissances actuelles
sur le sinus, nous mettons en évidence l’incompréhension qui réside autour de ces structures.
En effet, leur rôle, leur physiologie, leur développement ne restent que partiellement compris
malgré toutes les recherches effectuées depuis des siècles. Nous faisons également un point
sur les approches récentes de soulevés de sinus sans matériaux de comblement et les
mécanismes cellulaires mis en oeuvre à la suite de ces interventions.
Rubrique de classement :
Implantologie
Mots clés :
- sinus maxillaire
- soulevé de sinus
- implant
Mots clés en anglais :
- maxillary sinus
- sinus lift
- implant
Jury :
Monsieur le Professeur Guillaume MALQUARTI
Monsieur le Docteur Renaud NOHARET
Monsieur le Docteur François VIRARD
Monsieur le Docteur Matthieu FABRIS
Président :
Assesseurs :
Adresse de l’auteur :
DAGUZAN Alizée
14 rue de la Barre
69002 LYON
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THÈ
ÈSES MAZENOD
TH
℡
06 01 99 75 70
[email protected]
www.thesesmazenod.fr
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redefinir le contour des sinus pour implanter quelles perspectives

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