Validation ANNUELLE permis étranger

NOTICE D'INFORMATION POUR VALIDER VOTRE PERMIS
ETAPE 1 : Recto du bon de commande. Vérifiez, et le cas échéant, remplissez le contenu des cadres
A, B, C et D du bon de commande.
CADRE A Identification du bénéficiaire
Vérifiez que les informations vous concernant sont complètes et correctes. Si des informations (nom,
prénom, adresse, n° de permis) sont erronées ou manquantes, vous devez les compléter dans le
CADRE B.
CADRE B Identification du bénéficiaire
A remplir si les renseignements figurant dans le CADRE A sont inexacts.
CADRE C
Renseignements complémentaires facultatifs
Ces informations pourront nous être très utiles, votre date de naissance est actuellement le seul moyen
de détecter les homonymes.
CADRE D Ce cadre est réservé aux mineurs ou majeurs sous tutelle qui doivent
impérativement le remplir.
ETAPE 2 : Verso du bon de commande
Pour la Moselle et les départements limitrophes les prix des cotisations fédérales vous sont
indiqués dans le CADRE E.
CADRE E
Tarifs des cotisations fédérales des départements limitrophes.
Pour les autres départements ainsi que pour un permis de chasse temporaire contactez-nous.
CADRE F
Type de validation souhaitée
a) Choisissez le type de permis :
ƒ Validation pour le département de la Moselle : colonne 2
ƒ Validations départementales pour 2 départements : colonne 3 et colonne 1 où vous
indiquerez le n° du deuxième département souhaité.
ƒ Validation nationale : colonne 4 si vous ne chassez que le petit gibier ou colonne 5 si vous
chasser également le grand gibier dans au moins un département.
b) Faites le total de la colonne selon que vous désirez ou non vous abonner à "Chasseurs de l'Est"
et reportez cette somme sur votre chèque de règlement libellé à l'ordre de "Régie Chasse
57"
c) N'oubliez pas de demander votre attestation d'assurance chasse qui est obligatoire et que
vous devez toujours garder avec votre permis.
CADRE G
Signature
Après avoir bien lu les causes d'incapacité, datez et signez votre déclaration. L'absence de signature
entraînera le rejet de votre dossier par la Fédération.
ETAPE 3 : Établissez un chèque tiré sur une banque française ou un mandat cash du montant
correspondant au prix de votre validation. Le règlement est à établir à l'ordre de "Régie Chasse 57".
Attention : En cas de chèque impayé, vous aurez un contentieux avec le Trésor Public
ETAPE 4 : Envoyez votre bon de commande complété et signé et le chèque bancaire ou le mandat
cash dans l'enveloppe retour prévue à cet effet, à affranchir au tarif en vigueur. L'utilisation de
cette enveloppe permettra un traitement plus rapide de votre dossier.
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET FERA L'OBJET D'UN RETOUR À
L'EXPÉDITEUR.
Attention !!! bien lire la notice d'information pour remplir ce document
BON DE COMMANDE DU PERMIS DE CHASSER
Identification du bénéficiaire :
VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER
CAMPAGNE 2005/2006
Nom :
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Prénom(s) : ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Identification du bénéficiaire :
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Nom :........................................................................
Adresse : ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Prénom : ...................................................................
C
A
D
R
E
A
CP :...........................................................................
C
A
D
R
E
Commune : ...............................................................
B
Adresse :...................................................................
..................................................................................
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Code Postal :
⊔⊔⊔⊔⊔
Commune : ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
..................................................................................
Références du permis de chasser :
Références du permis de chasser
Numéro : ............................................................
Numéro : ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Délivré le : ⊔⊔/⊔⊔/⊔⊔⊔⊔
Délivré le : .........................................................
C
A
D
R
E
C
Par la préfecture de ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Par la préfecture de : ..........................................
...........................................................................
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Renseignements complémentaires facultatifs
Père / Mère / Tuteur *: .......................................
.............................................................................
Date de naissance ...............................................
Téléphone domicile : ...............................................
Portable :...............................................
E-Mail : ...................................................................
C
A
D
R
E
Juge des tutelles * : .............................................
.............................................................................
Le : ......................................................................
Signature :
D
*rayer les mentions inutiles et préciser nom et prénom du signataire de la
présente autorisation
Tournez la page et remplissez le cadre F.
En fonction du type de validation choisi, remplissez une seule colonne en complétant le montant des cotisations que vous
avez obtenues auprès de la fédération pour les départements non renseignés dans le cadre E.
Additionnez les montants de la colonne correspondant au type de validation choisie et vous obtenez le montant à payer.
LE CHEQUE EST A LIBELLER A L'ORDRE DE"REGIE CHASSE 57".
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE PHOTOCOPIE DU PERMIS DE
CHASSER DU PAYS D’ORIGINE
C
A
D
R
E
E
Tarif des cotisations en euros
Moselle (57)
Bas-Rhin (67)
Haut-Rhin (68)
Meurthe et Moselle
(54)
Meuse (55)
Vosges (88)
58 €
70 €
70 €
70 €
70 €
75 €
Cotisation fédérale
1
2
3
4
5
Type de validation
N° du
département
Permis
département
Moselle
Permis à deux
départements
Permis national
petit gibier
Permis national
petit et grand
gibier
Cotisation fédérale 1er département
(Moselle)
57
58 €
58 €
58 €
58 €
+ 47 €
+ 47 €
Redevance Trésor Public 1er département
(obligatoire)
C
A
D
R
E
F
31 €
Cotisation Grand Gibier
Cotisation fédérale 2eme département
(obligatoire)
Cotisation Grand gibier 2ème département
Redevance Trésor Public 2ème département
(obligatoire)
+ 38 €
Cotisation nationale grand gibier
(obligatoire)
+ 45 €
Redevance Trésor Public Nationale
(obligatoire)
Frais de dossier obligatoires
+2€
Total à payer
107 €
Abonnement à Chasseurs de l'Est (facultatif)
Nous consulter
+2€
Nous consulter
+ 203 €
+ 203 €
+2€
+2€
263 €
308 €
Nous consulter
Nous consulter
N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE LA PHOTOCOPIE DE VOTRE
PERMIS DE CHASSER DU PAYS D’ORIGINE
DECLARATION
Des causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser
I°) La validation du permis de chasser n'est pas accordée :
- aux mineurs de seize ans;
- aux mineurs non émancipés âgés de plus de seize ans, à moins que la validation ne soit demandée pour eux par leur
père, mère ou tuteur;
- aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles;
- aux personnes n'ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre elles pour une infraction à la police de la
chasse;
- aux personnes condamnées en état d'interdiction de séjour;
- aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et blessures
involontaires à l'occasion d'une action de chasse ou de destruction d'animaux nuisibles, lorsque la condamnation est
assortie de la privation du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser;
- aux personnes ayant formulé l'opposition prévue au 5° de l'art.L422-10 du code de l'environnement.
- aux personnes atteintes de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes :
• toute infirmité ou mutilations ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre;
• toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la
vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement;
• toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de
limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement;
• toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les
mêmes risques.
II°) la validation du permis de chasser peut être retirée : (cochez la case correspondant au cas du demandeur) :
- à tout individu qui, par une condamnation judiciaire, a été privé de l'un ou de plusieurs des droits énumérés dans
l'article 131-26 du code pénal ˆ
- à tous condamné*à un emprisonnement de plus de six mois pour rébellion ou violence envers les agents de l'autorité
publique ˆ
- à tous condamné*pour délit d'association illicite, de fabrication, débit, distribution de poudre, armes, ou autres
munitions de guerre ; de menaces écrites ou dévastation d'arbres ou de récoltes sur pied, de plants venus
naturellement ou faits de main d'homme ˆ
- à tout condamné*pour vol, escroquerie ou abus de confiance ˆ
*depuis moins de cinq ans après l'expiration de la peine
REPUBLIQUE FRANCAISE
DOCUMENT DE VALIDATION DU PERMIS DE
CHASSER
L'attestation ci-dessous doit être dûment complétée, datée et
signée ; L'attestation d'assurance en responsabilité civile
couvrant les risques liés à la pratique de la chasse doit être
présentée avec le présent document de validation du permis de
chasser et le permis de chasser lors de tout contrôle en action de
chasse.
Je soussigné,
- certifie sur l'honneur qu'aucune des dispositions du I°) de la
déclaration des causes d'incapacité ou d'interdiction faisant
obstacle à la validation du permis de chasser, figurant sur le
présent document, ne m'est applicable;
- déclare sur l'honneur que les dispositions cochées par mes soins
au II°) de cette déclaration me sont opposables;
- déclare sur l'honneur avoir souscrit un contrat d'assurance en
responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la
chasse.
Fait à...............................................................
C
Le....................................................................
Signature obligatoire
A
D
R
E
G