FICHE D`INSCRIPTION Année 20.. REVENU DE LA FAMILLE

CFS-APFs de Neudorf Centre au CCS du Fossé des Treize
6 Rue Finkmatt – 67000 Strasbourg – Contact : M-Christine HAMM : 03.88.87.10.54
FICHE D’INSCRIPTION
Année 20..
Carte adhérent prise le _____________________________________
N° d’allocataire CAF _____________________________________
Autre (à préciser)
_____________________________________
(SNCF – MSA – Conseil de l’Europe)
REPRÉSENTANT LÉGAL
Nom : ____________________ Prénom : __________________ Tél. privé : _________________
Adresse : ____________________________________________ e-mail : ___________________
Code postal : |_|_|_|_|_| Ville : ______________________________________________________
Employeur : ___________________________________________ Tél. Empl. : _______________
ENFANTS INSCRITS
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
POINT VERT
MINI-CAMP
Juillet
1 2
Juillet
1 2
3
4
OBSERVATIONS
3
4
Paiement : P
REVENU DE LA FAMILLE
Revenu imposable de
l’année 20.. :
…………………………. €
ou
Salaire du père (concubin)
…………………………. €
Salaire de la mère
…………………………. €
Indemnités de chômage
…………………………. €
(Assedic, aides publiques)
Rentes ou pensions annuelles …………………………. €
Allocations familiales annuelles ………………………...…€
Autres
…………………………. €
_____________________
TOTAL DES REVENUS
ANNUELS
…………………………. €
Nombres de parts :
J’atteste sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements
et je joins les justificatifs nécessaires.
Fait, le ……………………………………
Signature :
POINT VERT
Montant de la participation familiale
(par enfant et par semaine)
€
MINI-CAMP
Montant de la participation familiale
(par enfant et par semaine)
€
PAIEMENT A LA 1ERE INSCRIPTION
Nb de semaines payées ………………….
Part. familiales PV
…… € x….. sem.
=……………… €
Part. familiales MC
…….€ x….sem.
= ………………. €
Adhésion
…………………. €
______________
TOTAL
…………………. €
Payé le : …/.../.... chèque/espèces