L`hormonothérapie substitutive ou la supplémentation en vitamines

L’hormonothérapie substitutive ou la supplémentation en
vitamines anti-oxydantes n’empêche pas la progression de
l’athérosclérose coronarienne chez la femme après la
ménopause
Les effets bénéfiques des oestrogènes sur les lipides
sanguins, l’oxydation du cholestérol LDL et la fonction
vasculaire sont bien documentés. Aussi, la publication depuis
les années 90 d’observations cliniques mettant en avant une
diminution du risque cardiovasculaire, et plus
particulièrement coronarien, sous l’effet d’une
hormonothérapie substitutive chez la femme ménopausée, ne
constituait pas un événement surprenant. Néanmoins, ni les
études randomisées contre placebo, ni la vaste étude de
prévention Women’s Health Initiative récemment publiée,
n’ont retrouvé ces effets bénéfiques. Cette dernière étude a
même dû être prématurément interrompue en raison en
particulier de l’augmentation des risques d’accidents
coronariens. De façon similaire, si les vitamines antioxydantes sont supposées prévenir, au moins en partie, les
mécanismes de l’athérogénèse, les essais cliniques jusque là
rapportés n’ont pas permis de dégager d’effet bénéfique clair
sur la pathologie coronarienne.
Les auteurs de l’étude Women’s Angiographic
Vitamin and Estrogen Trial, conduite sur une population de
femmes ménopausées nord-américaines, se sont proposés
d’analyser l’influence d’une hormonothérapie substitutive ou
d’une supplémentation en vitamines anti-oxydantes,
administrées seules ou combinées, sur la progression de
l’athérosclérose coronarienne. Il s’agit d’une étude
multicentrique randomisée, en double aveugle, portant sur
423 patientes âgées en moyenne de 65 ans, présentant une
atteinte coronarienne documentée (au moins une sténose
comprise entre 15 et 75% objectivée à l’angiographie réalisée
en début d’étude). Les participantes, réparties en 4 groupes
(voir tableau ci-dessous), ont reçu un traitement comportant
un œstrogène conjugué (0,625 mg/j), additionné d’acétate de
médroxyprogestérone (2,5 mg/j) pour les femmes nonhystérectomisées, et/ou un supplément vitaminique constitué
de 400 UI de vitamine E et 500 mg de vitamine C et/ou un
placebo. Il faut préciser que la plupart de ces patientes étaient
atteintes d’obésité (indice moyen de masse corporelle 30,7),
que près de 60% d’entre elles recevait un traitement
hypolipémiant et près de 85% de l’aspirine. Par ailleurs,
environ 75% des patientes étaient hypertendues et un tiers
Paramètre ou événement
Placebo/
Placebo
Diamètre minimum de la lumière
coronaire (∆mm/an)
était considéré comme diabétique. Ajoutée aux examens
cliniques réalisés de façon régulière, une angiographie de fin
d’étude a pu être effectuée chez 320 patientes au bout de
2,8±0,9 années de traitement dans des conditions similaires à
celles de départ.
Si le traitement hormonal substitutif s’est traduit par
une baisse du cholestérol LDL et une augmentation de la
fraction HDL, une évolution péjorative des lésions
coronariennes a été constatée. En effet, une diminution du
diamètre minimal de la lumière coronaire au niveau de la
sténose de 0,047± 0,15 mm/an était observée chez les sujets
qui avaient reçu l’hormonothérapie avec ou sans vitamines,
alors que celle-ci n’était que de 0,010±0,15 mm/an dans le
groupe qui n’avait reçu que des placebos. Lorsque les
patientes décédées de complications coronariennes étaient
prises en compte dans l’analyse statistique, une augmentation
significative du risque était constatée dans le groupe traité.
Les mêmes tendances étaient notées dans le groupe
supplémenté en vitamines anti-oxydantes, sans que les
résultats n’atteignent le seuil de signification. Quatorze décès
ont été constatés chez les patientes ayant reçu une
hormonothérapie contre 8 parmi celles qui n’en avaient pas
reçu. Au total, 26 événements majeurs incluant décès,
infarctus non-fatals ou accidents vasculaire cérébraux ont été
recensés chez les patientes qui avaient reçu un traitement
hormonal contre 15 parmi celles qui n’en avaient pas reçu.
Les mêmes tendances étaient observées chez les patientes
prenant un supplément vitaminique comparativement à celles
qui n’en recevaient pas.
Ce travail démontre donc que ni l’hormonothérapie
substitutive, administrée selon les modalités de cette étude, ni
les suppléments vitaminiques anti-oxydants ne semblent
capables de ralentir la progression de l’athérosclérose
coronarienne établie chez la femme ménopausée. Les
caractéristiques des patientes incluses dans cette étude, les
traitements administrés ainsi que leur posologie, posent
cependant la question de l’extrapolation des résultats à
l’ensemble de la population féminine, et en particulier en
dehors du territoire nord-américain.
HTS/
Placebo
Placebo/
Vitamines
HTS/
Vitamines
-0,010±0,15
-0,048±0,14
-0,042±0,15
-0,046±0,16
Total des décès
2
4
6
10
Décès cardiovasculaires
2
2
4
6
Décès, Infarctus non-fatal, ou
Accident vasculaire cérébral
5
11
10
15
G. Hamon
Consultant scientifique
Waters DD, Alderman EL, Hsia J, Howard BV, Cobb FR, Rogers WJ, Ouyang P, Thompson P, Tardif JC, Higginson L,
Bittner V, Steffes M, Gordon DJ, Proschan M, Younes N and Verter JI : Effects of hormone replacement therapy and
antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women. A randomized controlled
trial. JAMA,2002; 288: 2432-2440
©2002 Successful Aging SA
Af 85-2002