Dos inscription CAEPMNS 2016 - Les services de l`État en Loir

Centre d’Education Populaire et de Sport de la Région Centre
S.A.F. du Loir et Cher :
Direction Départementale
de la Cohésion Sociale et de la
Protection des Populations
CERTIFICAT D'APTITUDE
A L'EXERCICE DE LA PROFESSION DE MAITRE NAGEUR SAUVETEUR
ANNEE 2016
DOSSIER D’INSCRIPTION
A RETOURNER A LA D.D.C.S.P.P. DE BLOIS AVANT LE 08 JUILLET 2016
DERNIER DELAI
Je soussigné(e) NOM : ........................................................................
NOM de jeune fille : ............................................................................
Prénom : ..............................................................................................
Adresse : ...............................................................................................
...................................................................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................
Nationalité : .........................................................................................
E Mail :……………………
Sollicite mon inscr iption au stag e de rév ision du diplô me d' état de
Maître Nageur Sauveteur ou du B.E.E. S.A.N. (C.A.E.P) organisé par le
CREPS de la région Centre (Service Associé à la Form ation de Loir-etCher) à Blois du lundi 05 septembre au mercredi 07 septembre
2016.
Certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignem ents fournis et
m’engage à respecter les modalités et conditions relatives à la m ise en
œuvre des épreuves et de la formation.
Fait à ………….……….…………., le ………………...…………….
Signature du candidat
S.A.F. du Loir-et-Cher
Direction départementale de la cohésion sociale
et de la protection des populations
Sous-direction de la cohésion sociale
Service Sport
Tél : 02 54 70 41 41
CERTIFICAT MEDICAL
Exigé pour toute candidate ou tout candidat à la formation du Brevet d' Etat d'Educateur Sportif
du 1er degré des Activités de la Na tation ainsi qu' au stage du Cer tificat d'Aptitude à l'Exercice
de la Profession de Maître Nageur Sauveteur.
************
Je soussigné(e),
Docteur en médecine
certifie avoir examiné ce jour, M
et avoir constaté qu'
__ ___ ne pr ésente aucune contre-indication
l'enseignement de la natation et
du sauvetage aquatique, ainsi qu'
apparente à la pratique et à
à la surveillance des u sagers des
établissements de natation.
Ce sujet présente en particulier une in
permettant :
tégrité fonc tionnelle des mem bres sup érieurs et inférieurs lui
- d'effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ;
- de transporter la victime dans l'eau et hors de l'eau ;
- de pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe associé à la ventilation artificielle
une faculté d'élocution normale, une acuité auditiv e lui permettant d' entendre une voix norm ale à
5 m ètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité vi suelle conforme aux exigences figurant au bas du
présent certificat.
A
le
Signature et cachet du médecin
Sans correction
Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées
séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/10 pour un œil.Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou
2/10 + 2/10.
Cas particulier
Dans le cas d'un œil amblyope le critère exigé est 4/10 + inférieur à 1/10.
Avec correction
- Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur
de l'autre œil corrigé (supérieur à 1/10).
- Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles
de chaque œil corrigé, avec un œil au moins à 8/10.
Cas particulier
Dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l'autre œil corrigé.
N.B.
La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication. Dans le cas de port
de lunettes ou de lentilles, il faut cumuler les critères sans correction et avec correction.
S.A.F. du Loir-et-Cher
Direction départementale de la cohésion sociale
et de la protection des populations
Sous-direction de la cohésion sociale
Service Sport
Tél : 02 54 70 41 41
CERTIFICAT D'APTITUDE
A L'EXERCICE DE LA PROFESSION
DE MAITRE NAGEUR SAUVETEUR
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CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE
Je soussigné(e) (1) ....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Certifie que (2) ...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Prendra en charge les frais de formation de :
M ...............................................................................................................................................
(Titulaire du diplôme d'Etat de M.N.S. ou du B.E.E.S.A.N.)
D’un montant de 117 euros (cent dix sept euros) relatif au stage de révision
Organisé par le CREPS de la Région Centre - SAF de LOIR-ET-CHER (Direction Départementale de la
Cohésion Sociale et de la Protection des Populations) du 05 au 07 septembre 2016 à BLOIS, en vue de
l'obtention du Certificat d'Aptitude à l'Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur
(C.A.E.P.M.N.S.).
A ....................................
Le ...........................................
Signature
CACHET
(1) Nom, prénom et fonction
(2) Nom, adresse et Tél. de l'organisme payeur (collectivité locale, entreprise, association ...)
PIECES A FOURNIR PAR LE CANDIDAT
Documents à transmettre à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la
Protection des Populations
BP 10269
41006 Blois cedex
Cadre ré servé à
l’administration

Le dossier d’inscription dûment complété

La fiche d’identité stagiaire à télécharger dûment remplie

Une photocopie de la carte nationale d’ identité recto/verso en cours de validité,
ou du passeport en cours de validité, ou du livret de fam ille, ou du titre de
séjour pour les étrangers

3 timbres tarif lettre

Un certificat médical (ci-joint), datant de moins de 3 m ois à la date de clôture
du dossier

Une photocopie du diplôme d'Etat de M.N.S. ou du B.E.E.S.A.N.

Une photoco pie de l’AF CPSAM ou BNS avec mention réanim
CFAPSE ou PSE1.

Une photocopie du FMA (formation de maintien des acquis) datant de
moins d'un an.

Une photocopie du dernier certificat de révision

Un chèque d e 117 € libellé à l’or dre de l’agent comptable du CREPS de la
région Centre, correspondant aux frais de formation du lun di 05 au mercredi
07 septembre 2016.

Un chèque de 6 € libellé à l’ordre de l’agent comptable du CREPS de la
région Centre, correspondant aux frais d’inscription
ation ou
TOUT DOSSIER INCOMPLET, NON CONFORME OU DEPOSE HORS DELAI SERA RETOURNE