Feuille d`inscription et droit à l`image

Kobudo Centre d’Etude du Karaté Shintai-do
Gymnase Pierre Denize rue de Verdun Ballancourt sur Essonne (91)
Tel : 06.61.09.62.05 – sites : http://www.karateself.fr/ et http://karaterascle.e-monsite.com/
Préfecture : n°09120009896 Affiliation F.F.K.D.A. :n° 0910076 Siret : 481 240 414 000 13
Agrément jeunesse et sport : n° 91 S 815.code APE 926C
Feuille d’inscription et droit à l’image
Feuille à remplir et à nous retourner
Nom ………………………………………………….
Prénoms :……………………………………………
Né(e) le ……………………………………………. A : ………………………………….……………………
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Nom du parent ou tuteur légal (pour les mineurs) :
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Domicile :……………………………………………………………………………………………….…….….
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Téléphone domicile :
Portable :
Email :
N° de sécurité social : …………………………………………………………………………………………..
Droit à l’image
Au cours de la saison, le club participe et organise tout type de manifestations : forum, démonstration,
stages, passage de grade, compétition… pendant lesquelles des photos sont prises afin d’alimenter
des articles de journaux, les sites web du club de Ballancourt, diaporama…
Nous demandons votre autorisation pour diffuser les images où figure(nt) votre (vos) enfant(s)
Madame, Monsieur
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Autorise l’équipe organisatrice des manifestations du KCEKS à prendre en photo les compétiteurs
qui auront préalablement donné leur autorisation de droit à l’image auprès du Club.
Autorise le KCEKS à utiliser ces photos pour toutes les publications locales, régionales et site
Internet du club sans limitation de durée, selon la loi du 06 janvier 1978 modifiée.
Noms et prénoms des enfants :
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Fait à ………………………………………………le …………………………………………
Signature
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »)