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DEPARTEMENT DE LA MARNE SAISON 2015-2016 DEMANDE DE SUBVENTION STAGE SPORTIF Date limite de dépôt de la demande 2 mois avant la réalisation du stage RECOMMANDATIONS IMPORTANTES Le dossier de demande doit être accompagné des pièces suivantes : • Attestation de la Fédération, de la Ligue ou du Comité • Diplôme des entraîneurs • Emploi du temps journalier du stage • Budget prévisionnel du stage • Relevé d’identité bancaire Après l’avoir complété, veuillez adresser le formulaire de demande au Service des sports, de la jeunesse et du tourisme. Demande suivie par Agnès Guilteaux : Tél. : 03 26 69 40 88 – [email protected] TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE INSTRUIT STAGE ..................................................................................................................... ASSOCIATION ORGANISATRICE Dénomination : ............................................................................................... Adresse du siège social : .................................................................................. Code Postal : Ville : .............................................................. RÉFÉRENCES CONCERNANT L’ASSOCIATION N° de SIREN ou SIRET : ................................................................................... Déclaration en préfecture (N° et date) : ............................................................. N° d’agrément ministériel jeunesse et sport : ...................................................... PRÉSIDENT(E) DE l’ASSOCIATION Nom : .................................................... Prénom : ......................................... Adresse : ....................................................................................................... Code Postal : Ville : .............................................................. Téléphone domicile : ................................ Téléphone portable : ......................... Courriel : ....................................................................................................... DIRECTION DE L’ÉDUCATION, DES LOISIRS ET DE LA MOBILITE Service des Sports, de la Jeunesse et du Tourisme 2 bis, rue de Jessaint - CS30454, 51038 Châlons-en-Champagne cedex Tél. : 03 26 69 40 88 Courriel : [email protected] – www.marne.fr RENSEIGNEMENTS SUR LE STAGE Date : Lieu : ................................................................................. Nature : .............................................................................................................................. Noms des animateurs et entraîneurs : ..................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Budget prévisionnel : Dépenses Recettes Prestations de services ....................... € Inscriptions ....................... € Achat matériel et fournitures ....................... € Participation à l’hébergement ....................... € Participation de restauration ....................... € Locations • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • Commune ....................... € • .............................................. ....................... € • Conseil régional ....................... € • Conseil général ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € Assurance ....................... € Documentation ....................... € Rémunérations intermédiaires ....................... € Promotion et publicité ....................... € Déplacements ....................... € Hébergement ....................... € Rémunération du personnel • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € Bénévolat ....................... € Mises à disposition gratuite Subventions Sponsors • ........................................ .................... € • ........................................ .................... € Bénévolat ....................... € Prestations en nature ....................... € Dons en nature • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € • .............................................. ....................... € TOTAL ................. € TOTAL ................. € Votre demande est traitée informatiquement. Conformément à la loi informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de modification de vos données personnelles sur simple demande écrite. Vos données ne seront en aucun cas utilisées à des fins commerciales. Toute fausse déclaration est passible de poursuites conformément aux articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Fait à ..................................................... , le Signature (Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre obligatoirement au dossier le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci). DÉPARTEMENT DE LA MARNE Demande de subvention pour un stage sportif – SAISON 2015-2016 2/3 ANNEXE 1 : LISTE DES PARTICIPANTS AU STAGE Participants (Nom et prénom) Âge Association sportive (Nom et adresse) Coût du stage (Pour le participant) € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € Rappel : Toute fausse déclaration est passible de poursuites conformément aux articles 441-6 et 441-7 du code pénal. DÉPARTEMENT DE LA MARNE Demande de subvention pour un stage sportif – SAISON 2015-2016 3/3
