DEMANDE DE CARTE ATOUT

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DEMANDE DE CARTE ATOUT
DEMANDE DE CARTE A’TOUT
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Prénom* : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom* : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance* : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Adresse de réception de votre carte* : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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E-mail* : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
N° de portable* : |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|
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téléphone portable.
*Renseignements obligatoires.
Pièces à joindre :
1 copie de la pièce d’identité ou du livret de famille
1 justificatif de domicile de l’abonné pendant l’année scolaire
1 photo d’identité (sur fond uni, front et menton apparents, visage découvert, au format 3 x 4
cm ; une photocopie ou une impression informatique ne seront pas acceptées)
Retournez-nous votre dossier à :
Service consommateurs IRIGO
CS 90032
49180 St Barthélemy d’Anjou cedex

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