dérogations à la carte scolaire

MAIRIE DE GAILLARD
Année scolaire :
DEMANDE D’AUTORISATION EXCEPTIONNELLE
DE DEROGER A LA CARTE SCOLAIRE
NOM ET PRENOM :
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DATE DE NAISSANCE :
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NOM DES PARENTS :
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ADRESSE : ..........................................................................................................................
ECOLE ATTRIBUEE PAR LA CARTE SCOLAIRE :
ECOLE DEMANDEE :
CLASSE :
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MOTIFS DE LA DEMANDE (biffez la mention inutile)
* Un frère ou une sœur fréquente déjà l’école demandée. (Faire connaître
les raisons qui ont motivé l’inscription du frère ou de la sœur).
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* Enfant en garde chez un parent :
Lien familial : ..........................................................................................................................
* Enfant en garde chez une nourrice :
Nom et adresse de la nourrice :
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* Attestation du parent ou de la nourrice :
Je soussigné (e) ........................................................................... atteste sur l’honneur avoir en
garde l’enfant ......................................................................................................................
Signature
PARTIE A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR DE L’ECOLE QUI EST ATTRIBUEE
PAR LA CARTE SCOLAIRE :
Le Directeur est favorable à la scolarisation de l’enfant hors de son école
OUI
NON
Signature
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DECISION DU MAIRE DE GAILLARD (biffez la mention inutile)
• Dérogation accordée
• Dérogation refusée
Date : .................................................