Nom Prénom N° Servicarte Date d`expiration TOTAL: TÉL: Un
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Nom Prénom N° Servicarte Date d`expiration TOTAL: TÉL: Un
ACTION INTEGRATION EN DÉFICIENCE INTELLECTUELLE FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2016/2017 A RETOURNER Nom Prénom N° Servicarte Date d'expiration ACTIVITÉS CHOISIES ATELIER DE CUISINE 300$ BAIGNADE 200$ MULTI-RESTO 165$ DANSE DU VENDREDI 225$ DANSE UN VENDREDI SUR 2 125$ LOISIRS DU SAMEDI ( INCLUANT 2 SORTIES) 525$ LOISIRS DU SAMEDI 1 SAMEDI SUR 2 (INCLUANT 2 SORTIES) 300$ LOISIRS APRÈS MIDI SEULEMENT (INCLUANT 2 SORTIES) 300$ CINÉMA EN FOLIE 275$ 475 $ QUILLES 300$ CHANDAIL AIDI GRANDEUR Quantité: 10$ Carte de membre 2016-2017 (Valide du 1 septembre au 31 août 2017) 10$ TOTAL: Formulaire complété par: 20$ TÉL: Un paiement en entier ou la moitié du versement à l’inscription, le deuxième versement avant le 13 janvier 2016 (chèque postdaté obligatoire). Nous acceptons l’argent comptant, les chèques et les paiements par Carte de crédit. Si vous préférez payer en un seul versement, le chèque doit être daté du 09 septembre 2016 au plus tard. Que vous payiez en un ou deux versements, c’est l’encaissement de votre chèque du 09 septembre qui confirmera votre inscription. Des frais administratifs de vingt-cinq dollars (25$) seront exigés pour des chèques retournés ou des arrêts de paiement. RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Date Montant Mode paiement Date Montant Mode Paiement Modification apporter à l'inscription: N° conf. N° conf.