CHAMPIONNAT de CHAMPAGNE ARDENNE D`ENDURO

Cadre réservé à l’organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Champagne Ardenne
Commission enduro
N°
Reçu le :
Réglé :
Du :
CHAMPIONNAT de CHAMPAGNE ARDENNE
D’ENDURO-ENDURANCE QUAD 2006
Lieu
€
€
Epreuve
Date
Club organisateur
Eng
Téléphone
Responsable
• VERBIESLES (52)
• VERBIESLES (52)
• CHAUMONT (52)
2x1.5H/1 pilote
ENDURO
6H/2 pilotes
Chaumont enduro 52
Chaumont enduro 52
Chaumont enduro 52
• CHAMPIGNOL (10)
• Ste MENEHOULD (51)
• CHAMPIGNEULLE (08)
• LATRECEY (52)
2x1.5H/1 pilote
6H/2 pilotes
3H/1 pilote
6H/2 pilotes
01-AVRIL
02-AVRIL
13 MAI
4-JUIN
18-JUIN
19 AOUT
27-AOUT
10 SEPTEMBRE
40€
50€
80€
70 €
35€
50€
50€
50€
06.81.21.39.39
06.81.21.39.39
03.25.32.41.17
06.16.18.77.66
03.25.27.45.65
03.26.60.28.00
03.24.30.05.18
03.25.02.73.18
Les sentiers du Val
Les sentiers du Val
Mr Pirolley Dominique
Mr Larché Philippe
Mr Pieltin Fabrice
Mme Tessier Nathalie
Mr Franke Eric
Mr Mougin Dominique
• GONCOURT (52)
X
6H/2 pilotes
Chaumont enduro 52
MC Champignolais
Team MC
Arden’Moto Passion
MC Latrecey
junior (16-18 ans)
1er PILOTE
Classe
compétition
randonneur
vétéran
Mr Mme Mlle
Nom :_________________________________ Prénom :_____________________________
Adresse :______________________________________________________________________________________
Code postal :_________________ Ville :_____________________________________________________________
Téléphone :________________________________________ Date de naissance :_____/_____/_____
Email :____________________________________________ Fax________________________________________
Permis CASM
N°____________________________ Date :_____ /_____/_____ Catégorie :____________
Club :_____________________________________________ Ligue_______________________________________
N° de licence FFM 2006 :_____________________________ Type :____________________(ITE-NCA-NCB-NAJ)
Marque du quad :____________________________________ Type :____________________
Cylindré :______________cm3
2 temps 4 temps
2ème PILOTE
Catégorie
National 1 (licence NCA) Championnat de Champagne
National 2 (licence NCB) promo-loisirs
Licence à la journée
Mr Mme Mlle
Nom :_________________________________ Prénom :____________________________
Adresse :______________________________________________________________________________________
Code postal :_________________ Ville :_____________________________________________________________
Téléphone :________________________________________ Date de naissance :_____/_____/_____
Email :____________________________________________ Fax________________________________________
Permis CASM
N°____________________________ Date :_____ /_____/_____ Catégorie :____________
Club :_____________________________________________ Ligue_______________________________________
N° de licence FFM 2006 :_____________________________ Type :____________________(ITE-NCA-NCB-NAJ)
Marque du quad :____________________________________ Type :____________________
Cylindré :______________cm3
2 temps 4 temps
Les pilotes demandent à s’engager à l’épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement du
Championnat de France d’endurance quad, de celui du championnat de Champagne-Ardenne d’enduro-endurance quad ainsi que
du règlement particulier de l’épreuve et s’engagent à les respecter ainsi qu’à se conformer aux directives des organisateurs et
officiels.
Fait le
à
Signature du 1er pilote :
Fait le
à
Signature du 2ème pilote :
Parents ou tuteurs (si concurrent mineur avec autorisation parentale)
Versé à cet effet les droits d’engagement s’élevant à 70€ pour l’équipage
Par
Chèque bancaire, à l’ordre d :Chaumont enduro 52
Espèce
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbré à votre nom et adresse pour l’envoi de la confirmation
Bulletin à envoyer à : Mr Larché Philippe, 14 rue du pont – 52150 GONCOURT
Licence à la journée :
-certificat médical de moins de trois mois obligatoire
-chèque de 47 € à l’ordre de la FFM