Nutrition parentérale

Dénutrition et Cancer
Quelles propositions ? Pour quels patients ?
La nutrition
parentérale
Dr Yves Morvant - Vannes-Octobre 2010
Principes
• Injection d’une solution liquide
comprenant glucides, lipides et protides
• Sur voie veineuse centrale si durée >
14 jours
Indications générales
• En cas de dysfonction du tube digestif dans
son ensemble (occlusion par carcinose,
mucite sevère et diffuse) : dernier recours,
nutrition entérale à privilégier (cf supra)
• Pas d’indication étudiée en cas de « simple »
anorexie
• pas d’étude internationale réalisée dans ces
contextes hors AMM
Avantages
• Dernier recours
en cas de contre-indications à la
nutrition entérale
• Décision neutre pour le médecin et le
patient par rapport aux autres
modalités.
• Maintien du poids sans prise de poids.
• Concrétise le lien social et de soin avec
le patient et son entourage.
Inconvénients
• Ne respecte pas l’apport entéral
(perte de la
trophicité et des fonctions d’absorption et de barrière du
tube digestif).
• Pas de prise de poids
• + d’oedèmes (ascite) et d’encombrement
• Pas d’impact sur la qualité de vie si état
général altéré (OMS≥2) ou espérance de
vie < 3 mois
• Pas d’impact sur l’évolution des escarres.
Suite des complications
• Augmentation des infections sur
chambre implantable (necessitant de
nombreux retraits)
• Coût plus élevé (PAC, pompes, produits et soins
infirmiers).
• Complications hépatiques mais pas de contreindications en cas d’atteinte hépatique.
Que peut on en attendre ?
• NP améliore-t-elle la qualité de fin de vie ?
Etude de Bozetti semble le montrer mais sur 69
patients seulement donc non significatif.
• NP arrête-t-elle le processus catabolique ?
Dans les maladies cancéreuses, le bilan azoté
reste négatif quels que soient les apports
nutritionnels.
Dr Yves Morvant - Octobre 2010
• La NP augmente-t-elle la durée de vie ?
probablement uniquement pour les
patients les plus dénutris pouvant
bénéficier d’un traitement spécifique antitumoral (si nutrition entérale impossible)
• Se contenter d’apports oraux minimes
dans de nombreuses situations…
Dr Yves Morvant - Octobre 2010
Y-a-t-il indications à prescrire
une nutrition parentérale (NP)
chez le patient cancéreux ?
Indications claires dans les situations
curatives avec impossibilité de recours à
la nutrition entérale
Dr Yves Morvant - Octobre 2010
En situation palliative ?
• La NP dans un contexte palliatif est une
option, une alternative à une simple
hydratation (autre question) dans la mesure
où son impact sur la qualité de vie n’est pas
démontré.
• La NP est l’élément qui s’inscrit dans une
démarche globale d’accompagnement
fortement liée à l’espérance de vie.
Souhaits :
- La décision prise en équipe pluridisciplinaire y
compris la famille, sans urgence
- Réévaluer la pertinence du maintien ou sa
réduction.
3) Coût non négligeable pour une efficacité pas
évidente (91.14 €/jour pour l’HAD de Pontivy).
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• En 2001, les S.O.R. (Standards Options
Recommandations) ont été publiés par la
FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de
Lutte Contre le Cancer).
« Un malade en phase palliative symptomatique,
dont l’espérance de vie est inférieure à 3 mois
et dont l’indice de Karnofsky (IK) est < ou = 50 %,
ne justifie pas une nutrition parentérale » car les
inconvénients de la NP sont supérieurs aux
avantages escomptés (dans les indications AMM).
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Discussion pour les situations
hors AMM
• Prescription pour des patients en situation
palliative pour lesquels une prise en charge
entérale (avec pose de sonde) n’est pas
recommandée (non plus)
• Proposition du soutien parentéral au lieu des
apports oraux « insuffisants »
Article de médecine palliative
juin 2006
• A l’USP Jeanne Garnier, les docteurs
Bénédicte Denoyel et Marie-Pierre Perrin, ont
réalisé une étude rétrospective (période de 3
mois) sur la NP de patients :
- arrivant dans leur centre avec une NP (groupe
1)
- ou NP instituée pendant leur séjour (groupe 2)
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• 59 patients – âge moyen 64 ans
– médiane de vie : 22.5 jours
• Groupe 1 : 32/59 – 54 % admis avec NP
• Groupe 2 : 27/59 – 46 % NP prescrite après
admission
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• Motifs de prescription :
25/27 => Aphagie/anorexie
3/27 => faible apport
Et
Relais de Nutrition Entérale (NE)
Escarre
Demande de la famille
Faim
Cachexie
Asthénie
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groupe 2
4
4
7
2
3
3
• Durée de NP
Médiane durée de vie
Nutrition parentérale
Groupe 1
16.5 (1 à 60)
10.5 (1 à 54)
Groupe 2
34 (3 à 113)
8 (3 à 55)
22.5 (1 à 113 jours)
9 (1 à 55 jours)
TOTAL
Remarque: comment appréhender l’arrêt de la nutrition parentérale
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• Motifs de diminution ou arrêt de NP
- Effets indésirables de la NP : 27 fois dont :
- Détresse respiratoire ou encombrement
bronchique : 21 fois
- Syndrome oedémato ascitique : 3 fois
- Nausées, vomissements : 3 fois
- Aggravation clinique : 28 fois
- Reprise alimentation orale : 4 fois
- Souhait du patient : 1 fois
- Absence de voie veineuse centrale : 3 fois
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• Assez souvent, la NP va jusqu’au décès
(25 patients étaient sous NP la veille de leur
décès sur 59)
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• Evaluation de l’intérêt de la NP en
situation palliative et hors AMM
- Peu convaincante au regard des durées de
prescription et des causes d’arrêt
- Absence de bénéfice pour les escarres, pour
l’autonomie, pour l’asthénie.
• Incertitude scientifique pour les bénéfices
(impossibilité de réaliser des essais randomisés)
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Action positive :
- la sensation de faim, sur la cachexie,
- réponse à une demande des familles
- réponse à une problématique des
soignants
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