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DEMANDE
D’ACCRÉDITATION
PRATICIEN
S.A. au capital de 215 600 Euros
RC Paris B 319 438 990 - N° TVA FR 50 319 438 990
7, rue Mariotte 75017 PARIS
Tél. 01 44 69 35 25 - Fax 01 44 69 31 05
INTERNET : www.crefident.com
EMAIL : [email protected]
Loi informatique et libertés du 6/1/1978
Le droit d’accès s’exerce auprès de l’Agence du LCL le Crédit
Lyonnais dans laquelle le client a son compte, du siège social de
Créfident et du siège social d’Interfimo (46, boulevard de la Tour
Maubourg 75007 Paris). Les informations nominatives pourront être
utilisées (notamment par télécopie, courrier électroniqe, téléphone,
automate d’appel) par chacune de ces sociétés pour vous proposer
leurs produits et ceux de leurs partenaires, sauf opposition de votre
part aux offres publicitaires ; elles ne seront communiquées aux
tiers que pour permettre la gestion des opérations ou pour satisfaire
aux obligations légales.
Je soussigné :
Docteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse professionnelle :
............................................
...................................................................................................................................
Compte professionnel
à ouvrir
Agence LCL Le Crédit Lyonnais
déja ouvert, compte numéro :
(indicatif, adresse et téléphone)
:
..............................................
...............................................................
...................................................................................................................................
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Compte privé
à ouvrir
Agence LCL Le Crédit Lyonnais
déja ouvert, compte numéro :
(indicatif, adresse et téléphone)
:
..............................................
...............................................................
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z mon accréditation auprès de Créfident
Demande :
pour le compte professionnel ci-dessus mentionné,
pour le compte privé ci-dessus mentionné,
z et à bénéficier des avantages prévus au protocole de partenariat entre Créfident, LCL le Crédit Lyonnais
et Interfimo pour les services auxquels j’aurai souscrit avec l’accord du LCL Le Credit Lyonnais.
z savoir que l’octroi des avantages réservés aux accrédités Créfident implique de verser, selon le
cas, sur le ou les compte(s), ci-dessus mentionné(s), l’essentiel de mes recettes professionnelles
et/ou de mes ressources privées.
z accepter que Créfident, LCL Le Crédit Lyonnais et Interfimo se communiquent les informations
du présent document et leurs modifications éventuelles.
Déclare :
TAMPON
AGENCE
LCL
TAMPON CREFIDENT
Fait à
......................................
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEMANDE
À TRANSMETTRE PAR
LCL LE CRÉDIT LYONNAIS
À
CRÉFIDENT