Formulaire d`enregistrement

Formulaire d’enregistrement septicémies à l’hôpital (1/2) Module requis
CODE HÔPITAL (NSIH)
1
___/___/___/___
DONNEES PATIENT Code unique (hospitalisation) /__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Date hospitalisation ____/___/___
Année de naissance : __ __ __ __
Date admission dans service ou septicémie a été diagnostiquée
____/___/____ (si différent de date hospitalisation)
1
(YYYY)
Sexe: M / F / U
Date fin de follow-up
2
____/___/____
3
Statut à date fin de follow-up : O décédé O toujours présent dans l’hôpital O sorti de l’hôpital
2
O inconnu
DONNEES EPISODE4 SEPTICEMIQUE
Date de l’infection
5
__ __ / __ __ / __
6
Service où la septicémie a été diagnostiquée :
2.1
(DD/MM/YYYY)
Spécialité du service :
Définition de cas
7
O
Au moins 1 hémoculture positive pour un germe pathogène reconnu
O
Deux hémocultures positives pour un même germe appartenant à la microbiota (flore) cutanée
9
10
11
normale (2 prélèvements différents endéans 2 jours) ET symptômes cliniques
O
Uniquement pour les patients en néonatologie (<= 28 jours): une hémoculture positive pour
12
13
staphylocoques coagulase négative ET symptômes cliniques ET critères laboratoires
O
Inconnue
8
Porte d’entrée14 suspectée de la septicémie
2.2
O CVC
15
O Cathéter
périphérique
O Autre cathéter, et
16
assimilé
O Manipulation invasive
non-chirurgicale
O Inconnue
O Tractus urinaire
si oui : patient sondé, ou ayant été sondé dans les 2 jours
17
précédents
O Pleuro-pulmonaire
si oui : patient intubé, ou trachéotomisé dans les 2 jours précédents
O Digestive /
abdominale
O Site opératoire (inf. profonde ou
organe ou espace)
O Peau-tissus mous
Porte d’entrée avec documentation microbiologique
Si origine CVC ou inconnue, CVC présent dans les 2 jours avant l’infection
3
O Autre
18
O Non
O Oui
O Inconnu
19
O Non
O Oui
O Inconnu
Microorganismes (codes) (microorganismes différents)
MO1 :
4
O Non
O Oui
O Inconnu
MO2 :
MO3 :
Phénotypes de résistance pour MO « marqueurs »
MO-code
AB1
SIRU1
AB2
SIRU2
AB3
SIRU3
AB4
Staphylococcus aureus
OXA
GLY
Enterococcus spp
AMP
GLY
Enterobacteriaceae
(E.coli,
Klebsiella, Proteus, Serratia,
Enterobacter, Citrobacter etc)
AMC
C3G
ESBL
CAR
AMC
C3G
ESBL
CAR
Pseudomonas. aeruginosa
PIP
CAZ
CAR
COL
Acinetobacter spp
CAR
COL
SIRU4
Champs grisé: données requises; autres: optionnelles. SIRU: S: sensible. I: intermédiaire R : résistant; U : inconnu.
Codes antibiotiques : AMC: amoxicillin/clavulanate, AMP: ampicilline, C3G: cephalosporin 3e generation
(cefotaxim/ceftriaxone/ceftazidim), CAR : carbapenems (imipenem,ou meropenem), CAZ: ceftazidim, COL: colistine,
GLY : glycopeptides (vancomycin, teicoplanin), (Gly-R : VRE). OXA : oxacilline. (Oxa-S : MSSA, OXA-R : MRSA),
PIP: piperacillin/ticarcillin avec ou sans inhibiteur d’enzyme, ESBL: Extended Beta-lactamase producing :Yes=R,
No=S, U: inconnu.
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Surveillance des septicémies à l’hôpital :
Formulaire d’enregistrement (2/2) - Module optionnel
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Données Cathéter Vasculaire Central
Date d’insertion
__ __ / __ __ / __ _
Type CVC
O jugulaire O sous-clavier O fémoral O cathéter d’hémodialyse
O port-a-cath O autre (specifier)
O inconnu
6
Manipulation invasive présumée en cause dans la septicémie (sauf chirurgicale)
O Biopsie de prostate
O Sonde urinaire double J
O Cystoscopie
O Cathétérisation cardiaque
O Bronchoscopie
O Cholangiographie rétrograde
O Autre (spécifier) : ….
Uniquement pour les épisodes AUTRES que ceux survenant 2 jours ou plus après hospitalisation
classique:
7
Classement de l’épisode
O Septicémie acquise lors de soins (ambulatoires ou hospitalisation précédente) dans l’hôpital participant
O Septicémie acquise lors de soins dispensés dans un autre hôpital ou institution de soins chroniques
O Septicémie communautaire
O Autre –veuillez spécifier
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Surveillance des septicémies à l’hôpital :
Formulaire d’enregistrement Explications
1
Ceci concerne le service ou la septicémie a été diagnostiquée. Cette date ne doit pas être completer si la data de
l’admission au service correspond avec la date d’hospitalisation.
2
Enrégistrement optionnel. Fin de follow-up: date de sortie du patient (vivant ou décédé). Cependant si le patient est
toujours à l’hôpital 30 jours après la fin du trimestre de surveillance, le follow-up prend fin à cette date.
3
Optionnel.
4
L’enregistrement est requis pour tous les épisodes survenant 2 jours ou plus après admission en hospitalisation
classique pendant la période de surveillance. Ces données sont utilisés pour le calcul des incidences. Les autres
épisodes (par exemple survenant en hospitalisation de jour) sont enregistrés de façon optionnelle.
Plusieurs épisodes sont possibles chez le même patient. Un nouvel épisode est rapporté si 1) isolation d’un germe
différent du premier épisode, un jour ou plus après isolation du premier germe, ou 2) isolation du même germe que le
premier épisode, au moins 14 jours après la première mise en évidence de ce germe.
5
Date de l’infection: date début de l’infection = date où tous les critères nécessaires à la définition de cas sont remplis,
date du premier prélèvement positif si approprié.
6
Code interne attribué par l’hôpital aux service: unité/division géographique dans un hôpital gérée par une même
equipe soignante ou les patients recoivent des soins similaires.
7
Si une seule hémoculture est effectuée et que celle-ci démontre la présence d’au moins un agent pathogène reconnu
ET d’un contaminant de la peau, le contaminant de la peau NE doit PAS être inclus dans la déclaration.
8
Pour que les germes soient considérés comme identiques , l’antibiogramme ne peut différer de plus d’un seul
antibiotique
9
Microbiota (flore cutanée normale): coagulase-negative staphylococc, (y compris S epidermidis) Micrococcus sp.,
Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp , Streptococcus viridans.
10
Prélèvements différents: de sites de prélèvement différents (ex: un prélèvement d’un cathéter central, un d’une veine
périphérique) OU de moments différents (séparés d’au moins 15 minutes ). Deux flacons positifs d’un prélèvement au
même moment, et au même site, représentent une seule hémoculture positive.
11
Symptômes cliniques : si deux hémocultures positives pour un germe de la flore cutanée normale :au moins un des
symptômes suivants doit être présent :
- >= 12 mois : fièvre (>38°C) -frissons - hypotension
- <12 mois : fièvre (>38°C) – hypothermie (<36,5°C) - apnée - bradycardie (< 100 pulsations /min pour prématurés,
< 80 pulsations/ min . < 1 an).
12
Symptômes cliniques (néonatologie) : au moins 2 des symptômes suivants doivent être présents : fièvre (>38°C),
instabilité température, hypothermie (<36,5°C) – tachycardie (>200/min) – bradycardie (< 80/min) – temps remplissage
capillaire > 2sec - apnée - acidose métabolique inexpliquée (BE<-10 mEq/l), hyperglycémie nouvellement
diagnostiquée (>140 mg/dl), autres signes (couleur peau, besoin oxygène augmenté, apathie, instabilité).
13
Critères laboratoires (néonatologie) : CRP >20.0 mg/l, ratio neutrophile I/T >0.2, leucopénie < 5/nl, thrombopénie <
100/nl.
14
Un seul choix possible. En cas de porte d’entrée multiple: si un seul germe, choisir la porte d’entrée la plus parlante
et/ou la porte d’entrée la plus cohérente avec le germe isolé; si plusieurs germes, choisir la porte d’entrée pour laquelle
le traitement antibiotique semble le plus adapté. In fine, le clinicien fait le choix definitif .
15
Cathéter vasculaire central (CVC): cathéter qui aboutit près ou au niveau du cœur, ou dans un gros vaisseau (aorte,
artère pulmonaire, veine cave supérieure, veines brachiocéphaliques, jugulaire interne, veine sous-clavière, veines
iliaques communes, veines fémorales, et artère/veine ombilicale (nouveaux-nés) ; et qui est utilisé pour une perfusion,
un prélèvement, ou un monitoring hémodynamique. Un portacat est un CVC. Ce n’est pas l’endroit d’insertion, ni le
type de dispositif qui compte, mais l’endroit ou se termine le cathéter (un des vaisseaux mentionnés ci-dessus, ou le
cœur). Les dispositifs suivants ne sont pas des cathéters centraux : extracorporeal membrane oxygenation (ECMO),
cathéters artériels fémoraux, Intraaortic balloon pump (IABP), puisqu’ils ne sont pas utilisés pour une
perfusion/prélèvement, mais pour des raisons thérapeutiques (procédures).
16
Autres cathéters, et assimilés: cathéter artériel, cathéter de dialyse péritonéale, stimulateurs, pompes et accès divers
implantés à demeure.
17
Un sondage pour prendre un échantillon afin de confirmer la suspicion d’une septicémie avec origine urinaire ne doit
pas être inclu.
18
Oui si le même micro-organisme est retrouvé dans la ou les hémocultures et au niveau de la porte d’entrée; non si
le même micro-organisme n’est pas retrouvé dans la ou les hémocultures et au niveau de la porte d’entrée; inconnu si
aucun prélèvement n’a été fait au niveau de la porte d’entrée présumée, ou si le résultat du prélèvement est inconnu, ou
si la porte d’entrée est inconnue.
19
Uniquement requis si origine suspectée est ‘CVC’ ou ‘inconnue’.
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Surveillance des septicémies à l’hôpital :
Formulaire d’enregistrement Explications
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Un cathether d’hémodialyse temporaire qui correspond à la defintion d’un cathéter vasculaire central. Un cathéther
d’hémodialyse permanent (e.g. fistule AV) n’est pas considéré comme un cathéter central.
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