Coordonnées du propriétaire (Nom, Prénom, Adresse

Coordonnées du propriétaire
(Nom, Prénom, Adresse, Gsm)
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Accusé de réception d’une déclaration de « chien potentiellement dangereux »
Conformément au Règlement Général de Police, chapitre V, section 6, article 185, stipulant que : « Tous
les propriétaires de chiens de races potentiellement dangereuses ainsi que leurs croisements, à savoir
Akita Inu, American Stafford, Band’dog, Bull-Terrier, Dogue Argentin, Dogue de Bordeaux, Fila Braziliero,
Mastiff, Pitbull, Rhodesian Ridgeback, Rottweiller, English Terrier et Tosa Inu sont tenus de venir
déclarer leur animal ».
Nous, préposés à l’accueil, accusons réception de la déclaration suivante :
Date de la déclaration
Vaccins
Race
Caractéristiques
Date de naissance
Adresse du lieu de
détention
Prénom du chien
Assurance familiale
(conseillée !!)
N° d’identification
(puce)
Nom et Prénom du
Responsable
Sexe
Adresse du
Responsable
Robe (couleur)
Caractère
Coordonnées du
remplaçant en cas
d’absence du
propriétaire
Fait en double exemplaire à Soignies, le ………………………………………………………..
Signature du/de la déclarant(e)
Signature du/de la préposé(e) à l’accueil