Epreuve d`admission et fonctionnelle NATATION
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Epreuve d`admission et fonctionnelle NATATION
Epreuve d’admission et fonctionnelle NATATION Sportifs avec un handicap physique Nom et prénom du candidat sportif : o o Homme Femme Adresse : Date et lieu de naissance : Numéro de licence LHF : Test d’admission Veuillez entourer la classe médicale : Amputés : A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 IMC : C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Chaise roulante : W1A W1B W1C W2 W3 W4 W5 W6 Les autres : L1 L2 L3 L4 L5 L6 Non éligible : NE Remarques : Nom et signature du médecin de la fédération : Signature du sportif : Date : LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90 Epreuve d’admission et fonctionnelle NATATION Epreuve fonctionnelle Veuillez entourer la classe fonctionnelle Libre/dos S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S19 Brasse SB1 SB2 SB3 SB4 SB5 SB6 SB7 S8B SB9 SB19 Papillon SM1 SM2 SM3 SM4 SM5 SM6 SM7 SM8 SM9 SM10 SM19 Remarques : Status Veuillez entourer le statut : Bn - Br - Bc En cas de Bn ou Br : date pour revoir le sportif : Nom et signature du classificateur : Signature su sportif : Date : LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90