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BON DE COMMANDE INTRA-AURICULAIRES FILAIRE WIRELESS
1 23, rue Claude Nicolas Ledoux - Europarc 94046 CRETEIL CEDEX Numéro vert : 0800 06 29 53 Fax Service Clients : 01 49 80 74 96 www.starkeyfrancepro.com Cachet de l’audioprothésiste BON DE COMMANDE INTRA-AURICULAIRES Date N° de Compte Client - Afin d'optimiser les délais de fabrication, renseignez impérativement les zones numérotées de 1 à 4. 2 NOM DU PATIENT Mme / Melle / M. PRENOM 3 AUDIOGRAMME 4 MODELES ET CIRCUITS OREILLE DROITE 125 250 500 1000 2000 4000 OREILLE GAUCHE 250 500 8000 Z SERIES 2000 4000 EVENTS CE Pile 13 TRI SERIES SOUNDLENS IIC Pile 10 G HV EVENT AGRANDISSABLE D G 1V (1 mm) D G 2V (1,5 mm) D G 3V (2 mm) D G 4V (2,5 mm) D G CUSTOM VENT D G SELECTEUR A EVENT D G IROS 1 D G IROS 4 D G BAV (OPEN) (0,5 mm) D G 110 D G D G D G D G i90 D G D G D G 90 D G D G D G D G i70 D G D G D G 70 D G D G D G D G i30 D G D G D G 30 D G D G D G i20 D G D G D G 20 D G D G D G D G D G ARIES Gros évent permettant une ventilation OPEN Accord pour changer la taille de l'évent si nécessaire sans appel de PRODUITS SPÉCIAUX CHAIR PLAQUE D G COQUE D G MARRON CLAIR D G MARRON D TRANSPARENT par défaut en wireless MARRON FONCE G D D G G D G CLARITY (Pile 10) D G MICRO CIC (Pile 10) D G MICRO CC (Pile 312) STANDARD D G POWER D G G D G D G MATRIX DSD DIRECTIONNEL* D D BOBINE TELEPHONIQUE G G DOUBLE CAPUCHON DE POT. FIL D'EXTRACTION D G BOUTON-POUSSOIR MULTIPROGRAMME D G WAXPROOF (Clapet) D G POTENTIOMETRE NUMERIQUE* D G RESSORT PARE-CERUMEN D G POTENTIOMETRE ANALOGIQUE D G D G VITRIFICATION DE LA COQUE WH - PROTECTION MICROPHONE D G SABLAGE D G EPAULEMENT STARKEY TRI SERIES FILAIRE (SAUF 20) UV COLOREE OPTIONS D CE Pile 13 G OG en dB SANS EVENT G D CC Pile 312 D COULEURS D CIC Pile 10 G 8000 OD en dB CC Pile 312 D PA (dB) Seuil d'inconfort en vocale CIC Pile 10 i110 Fréquences en Hz 1000 FILAIRE WIRELESS Fréquences en Hz PA (dB) 125 AGE GAIN en dB OU ABSOLUTE POWER (60 - 70 dB) D G D G Matrix puissant + grand évent = appareil moins discret EXTENSION DE GARANTIE * CC & CE uniquement 3ème année 3ème et 4ème année sauf i20/20 et ARIES RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ET HISTORIQUE PATIENT Moyenne Dure Le patient a-t-il déjà utilisé une aide auditive : OUI NON OD TEXTURE DE L’OREILLE : Molle OG MARQUE __________________________ MODELE _____________________ GAIN DE L’APPAREIL ________ GAIN UTILISE ________ EVENT : sans Pistolet PRISE D’EMPREINTE : Si oui depuis combien de temps _______ans N° DE SERIE STARKEY avec Seringue 7 0 DIAMETRE _________mm Zone réservée à Starkey D.A.Q. N° 99214-502 Instructions particulières : Révision A le 02/02/15 Instructions particulières :
