Fiche de renseignements Boursier

FICHE DE RENSEIGNEMENT BOURSIER DANIEL ARASSE
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom :
Nationalité :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Prénom :
Code Postal :
Pays :
T. Portable :
Adresse électronique :
Ville :
T. fixe. :
FORMATION
Université d’appartenance (Inscription principale) :
École doctorale d'appartenance (Nom et N°) :
Année de la 1ère inscription en thèse :
Titre de la thèse :
Nom du directeur de thèse (joindre une attestation) :
Thèse en cotutelle (France/étranger)
Université de seconde inscription :
Nom du codirecteur :
Thèse en codirection :
Nom et rattachement du codirecteur :
[ ] Oui
[ ] Non
[ ] Oui
[ ] Non
Fonctions actuelles :
[ ] Doctorant
[ ] Doctorant contractuel
[ ] Enseignement supérieur, non titulaire
(ATER, allocataire…) : préciser
[ ] Enseignement secondaire : préciser
[ ] Autre (préciser) :
Diplômes (préciser) :
Titre :
[ ] Agrégation
[ ] École nationale des chartes
[ ] ENS
[ ] Autre (préciser)
PROJET DE SÉJOUR A L’EFR
Section demandée :
[ ] Antiquité
[ ] Moyen Âge
[ ] Époques Moderne et
Contemporaine
Nombre et dates des séjours de bourse déjà effectués à l’EFR :
Durée souhaitée du séjour en Italie : *
[ ] 1 mois
[ ] 2 mois
Période souhaitée :
1er choix :
2ème choix :
Lieu(x) de résidence souhaité(s) durant le séjour de bourse :
[ ] EFR (Place Navone)
[ ] Naples (Centre Jean Bérard)
[ ] Autre (préciser)
* Les séjours peuvent avoir lieu du 1er au 30 (ou 31) de chaque mois, ou du 16 du mois au 15 du mois suivant.