Téléchargez le bulletin d`inscription

Nom :……………………………………Prénom : …………………………
Adresse :…………………………………………………………………………
Code postal :…………………………ville :…………………………………
Date de naissance :………………………………Sexe : M F
Nom :……………………………………Prénom : …………………………
Code postal :…………………………ville :…………………………………
E.mail :……………………………………………@............................
Date de naissance :………………………………Sexe : M F
Licencié : oui non
N°de licence : ………………… Fédération : ………………………
 :……………………………………………….
E.mail :……………………………………………@............................
Taille de tee-shirt : S M L XL XXL
Catégorie : J E S M
Joindre obligatoirement la copie de la licence ou d’un certificat
médical de moins d’un an de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition (sauf la marche).
Choix
à définir
Nom d’équipe : ……………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………
 :……………………………………………….
Catégorie : J E S M
Co-équipier pour le Relais ou Duo
Licencié : oui non
N°de licence : ………………… Fédération : ………………………
Taille de tee-shirt : S M L  XL XXL
Jusqu’au
15/01/2017
Jusqu’au
15/04/2017
Jusqu’au
09/06/2017
LHUT MARATHON
42km solo
35€
45€
55€
Cadre Réservé
LHUT MARATHON
42km duo
70€
90€
110€
N° DOSSARD
LHUT MARATHON
42km relais
45€
55€
65€
LHUT ESCALATOR
12km
12€
15€
18€
La MARCHE
5€
7km


Options :
Repas d’après- course pour le marathon relais 10€ / personne
Tickets de transports pour le marathon relais 4€ (A/R départrelais)
ATTENTION : Seuls les bulletins complets accompagnés du chèque de règlement et du certificat médical (ou copie licence)
seront pris en compte !
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement* et en
accepte toutes les clauses.
Signature
(Responsable légal pour les enfants mineurs)
*Le règlement est consultable sur le site www.lhut.fr
Site du club
Site de l’épreuve
FACEBOOK
www.hactriathlon.fr
www.lhut.fr
lhut.fr
Bulletin et règlement par chèque à l’ordre
de « HAC TRIATHLON » à envoyer à
l’adresse suivante :
HAC TRIATHLON
25 rue Rémicourt
76600 LE HAVRE