Gynécologues et Médecins Généralistes des Bouches du Rhône

Tampon du Médecin prescripteur
Association pour la recherche et le dépistage des Cancers
du Sein, du Col Utérin et des cancers Colo-rectaux
Parc Mûre Bt A – 16 Bb des aciéries - 13010 Marseille
e-mail : [email protected]
http://www.arcades-depistages.com
Date de la consultation: I__I__I I__I__I I__I__I
CAMPAGNE DE DEPISTAGE DES CANCERS DU SEIN
DEMANDE D’INVITATION : DÉLIVRÉE PAR LE MEDECIN TRAITANT et/ou GYNECOLOGUE
(Réservée aux femmes de 50 à 74 ans résidant dans les Bouches du Rhône)
Madame,
Votre Médecin vous a remis ce document pour obtenir une invitation (1) à effectuer une
mammographie de dépistage prise en charge à 100%.
Si vous n’avez jamais fait de mammographie, ou si votre dernière mammographie date de 2 ans
ou plus, il vous suffit de remplir soigneusement cette fiche, nous l’adresser pliée en deux en
collant les bords sans l’affranchir.
Après examen de votre situation, ARCADES vous adressera une invitation personnelle et la liste
des Cabinets de Radiologie agréés pour ce dépistage.
Nom : ………………………… Date de Naissance :
Prénom : ………………………………………………...
Nom de Jeune Fille : ……………………………………
Adresse : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
N° de téléphone :
(Facultatif)
Si mammographies déjà faites, éventuellement date de la dernière mammographie :
N° de Sécurité Sociale :
Votre Caisse de Sécurité Sociale : (cocher une case dans tous les cas)
-
CPCAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie « salariés »)
RSI (Artisans, Commerçants, Professions libérales)
MSA PROVENCE AZUR (Mutualité Sociale Agricole « Agriculteurs,……… »)
Sections locales Mutualistes ou autre
 précisez :  nom :
 adresse :
L’Association ARCADES et Votre Caisse d’Assurance Maladie.
(1) Cette invitation comprend l’examen médical des seins, une mammographie bilatérale complète (2 clichés par sein) et d’éventuels
clichés complémentaires. D’autres examens rarement pratiqués sont pris en charge dans les conditions habituelles
.
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