Acupuncture Ostéopathie Addictologie, Homéopathie, Nutriti

QUESTIONNAIRE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE AXA
MEDECINS :
Acupuncture
Ostéopathie
Addictologie, Homéopathie, Nutrition
Remarque Importante
Ce questionnaire est un document destiné à l’assureur ayant pour objet de renseigner celui-ci sur les
risques proposés par le souscripteur. Si ces risques sont acceptés par l’assureur, les éléments du
questionnaire serviront de base à l’établissement du contrat.
1. Informations concernant l’identité du médecin
1.1 Etat Civil
Docteur Nom
Prénom
Adresse Cabinet :
Code postal :
Ville :
1.2 Activité exercée et Structure d’exercice
L’Adhésion à Amavie est obligatoire pour bénéficier du contrat RC Professionnelle à destination
des Praticiens de santé conventionnelle
Etes-vous adhérent(e) à AMAVIE
□ OUI
□ NON
Date d’adhésion AMAVIE
Votre adhésion à l’association AMAVIE certifie auprès de l’assureur que vous être titulaire des
certificats et/ou diplômes attestant de votre aptitude à exercer votre profession conformément à la
législation en vigueur.
Activités agréées exercées
(Primes et garanties en annexe page3)
Classe 1
□ ACUPUNCTURE
Classe 2
□ OSTHEOPATHIE
Classe 3
□ ADDICTOLOGIE □ HOMEOPATHIE □ NUTRITION
Date d’installation
N° Professionnel RPPS (11 chiffres)
SIREN
Montant des honoraires perçus au
cours de l’exercice précédent
Souscrire un contrat RC Professionnelle conforme à la législation est obligatoire pour bénéficier de
l’inscription et/ou le maintien dans l’annuaire d’Amavie « médecins à orientation naturelle ».
- Etes-vous inscrit à l’annuaire ? □ Oui □ Non
- Si Non, motifs du refus d’inscription à l’annuaire :
1. Diplôme de la spécialité non encore fourni □
2. RC Pro non encore fournie ou non conforme □
Date d’effet souhaitée :
(Si vous avez une assurance en cours, le contrat prendra effet à la date d’échéance)
2. SITUATION ACTUELLE ET ANTECEDENTS
Etiez-vous, les années passées, assuré en RC Professionnelle ? □ Oui □ Non
Si non, pourquoi ?
Coordonnées de l’Assureur précédent :
Nom de la Compagnie
Numéro de police
Montant des garanties dommages corporels ____________ €/sinistre
____________ €/année d’assurance
Montant de la prime annuelle
Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet de la part du précédant
assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 5 dernières années ?
□ Oui □ Non
Votre RC Professionnelle et/ou RC Exploitation, celle de votre pratique a-t-elle déjà été mise en
jeu de façon amiable ou judiciaire ?
□ Oui
□ Non
Si oui, merci de préciser les circonstances :
Avez-vous connaissance de fait, événement susceptible de mettre en jeu votre RC
Professionnelle et/ou RC Exploitation ? □ Oui □ Non
Si oui, merci de préciser les circonstances :
3. ENGAGEMENTS
Le proposant :
-
-
déclare sincères et, à sa connaissance, exacts, les renseignements fournis ci-dessus et certifie
qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l’Assureur en erreur dans
l’appréciation du risque proposé,
accepte, en conséquence, que la présente Proposition serve de base au contrat ou à
l’avenant qu’il désire souscrire et en fasse partie intégrante,
reconnait avoir été informé :
. que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui
précèdent, entraine les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9
(réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances,
. qu’il peut demander à l’Assureur communication et rectification de toute information le
concernant, qui figurerait sur tout fichier à usage de la société. Ce droit, prévu par la loi n°
78-17 du 6 janvier 1978, peut être exercé auprès du Département « Communication ».
Fait à
Le,
Signature et cachet éventuel du proposant :
(avec mention manuscrite « Lu et approuvé »)
A RENVOYER AVEC VOTRE CHEQUE A : Abela BP 26 35501 VOIRON Cedex (Chèque à l’ordre d’ABELA)
ANNEXE : 3 classes de spécialités
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Acupuncture
Ostéopathie
Addictologie
Homéopathie
Nutrition
Prime 180,00 € HT
Prime 150,00 € HT annuel
Prime 120,00 € HT annuel
+ 52,20 € (taxes et coût de gestion)
+ 20,00 € (contribution forfaitaire
au fonds public mutualisé de
responsabilité civile médicale)
+ 49,50 € (taxes et coût de gestion)
+ 20,00 € (contribution forfaitaire
au fonds public mutualisé de
responsabilité civile médicale)
+ 46,80 € (taxes et coût de gestion)
+ 20,00 € (contribution forfaitaire
au fonds public mutualisé de
responsabilité civile médicale)
Soit 252,20 € TTC annuel
Soit 219,50 € TTC annuel
Soit 186,80 € TTC annuel
Montant des garanties : Dommages corporels
Par sinistre …………………………………. 8 000 000 euros
Par année d’assurance ……………… 15 000 000 euros
DEMANDE D’ADHESION
PROTECTION JURIDIQUE
Médecins
Informations concernant l'identité du Médecin et sa structure d'exercice :
Docteur
Adresse
Nom :
:
Prénom :
Code postal
:
Ville :
Cabinet éventuel :
N° de SIRET éventuel :
Pour les médecins, N° professionnel RPPS (11 chiffres) :
Après avoir pris connaissance de la notice d'information N° 07ABELA2013 publiée sur le site
d'AMAVIE (http://www.amavie.fr/uploads/docs/contratProtectionJuridique.pdf),
⌧ Je souhaite adhérer à la PROTECTION JURIDIQUE AMAVIE dans le cadre
du contrat souscrit auprès de CFDP Assurances, pour un montant de 49 € TTC
par an.
Date d'effet souhaitée : 1er ….......... 201 .. (date d'échéance principale : 1er
octobre)
Règlement : par chèque, à réception de l'appel de cotisation. Un prorata sera
calculé à la souscription (ne pas envoyer de règlement avec la demande
d'adhésion).
Le bulletin d'adhésion rempli, daté et signé, est à renvoyer à l'adresse suivante :
ABELA Assurances BP 26 38501 VOIRON CEDEX
Je soussigné(e), adhérent(e) ci-dessus ;
- déclare avoir pris connaissance des conditions du contrat Protection
Juridique AMAVIE et y souscrire pleinement.
Fait à :
Le :
Signature de l'assuré(e)
précédé de la mention « lu et approuvé »