franse vragenlijst
Transcription
franse vragenlijst
Données de Mme……………………............................. Numéro de téléphone: née le: ..…/…../19..... adresse email: rempli le: …../…../20..... Antécédents généraux Interventions chirurgicales: Quand Où Votre stature: Lesquelles cm Anesthésie Complications Votre poids avant la grossesse: kg Transfusions sanguines: oui/non Maladies: • Hypertension artérielle oui/non • Diabète oui/non • Epilepsie oui/non • Autres: ………….. Données générales • • • • • • • Tabagisme non/oui ……... sig/par jour Alcool non/oui ………… verres/par jour Drogues non/oui lesquelles? Allergies: non/oui lesquelles? Médicaments: non/oui lesquels? Est-ce que vous êtes témoine de Jehova? oui/non Etes-vous sous traitement d’un autre spécialiste? oui/non Si oui lequel? Antécedants particuliers dans votre famille Antécédents particuliers (dans la famille) de votre partenaire Diabète Hypertension artérielle Jumeaux Anomalies congénitales Tabagisme Autres maladies Diabète Hypertension artérielle Jumeaux Anomalies congénitales Tabagisme Autres maladies Antécédants obstétricaux Grossesses antérieures: Quand Où Sexe Poids de naissance Durée de la grossesse L’accouchement normal ou instrumental Situation actuelle • • • La date du premier jour des dernières règles: …../…../….. Durée du cycle menstruel: ………… jours, le cycle était-il régulier? oui/non Quand est-ce que vous avez pris la dernière pillule …../…../….. Circonstances sociales L’ état civil: mariée cohabitante divorcée solitaire Formation suivie: aucune école primaire école secondaire enseignement professionel moyen enseignement professionel moyen supérieur baccalauréat université Quelle est votre profession? Quel est votre pays de naissance? Quel est le pays de naissance de votre partenaire? Quel est le pays de naissance de votre mère? Quel est le pays de naissance de votre père?