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CIRCULAIRE
CIR-57/2004
Document consultable dans Médi@m
Date :
10/05/2004
Domaine(s) :
à Mesdames et Messieurs les
Directeurs
CPAM
UGECAM
Risques maladie
CRAM
CGSS
URCAM
CTI
Agents Comptables
Médecins Conseils
Nouveau
Modificatif
Complémentaire
Suivi
Objet :
Plans d'actions thématiques de
régulation et Plan Régional de
l'Assurance Maladie
Régionaux
Médecin Chef de la Réunion
Pour mise en oeuvre courant 2004
Résumé :
Cette circulaire précise les priorités d'interventions de
l’Assurance Maladie en matière de régulation (plans d'actions
thématiques) et définit le contenu du PRAM. Elle engage les
organismes et services médicaux à se mobiliser et à renforcer
leur implication dans la régulation.
Liens :
Plan de classement :
13
Mots clés :
Emetteurs :
DRM
Pièces jointes : 2
@
Chef de service
PRAM, régulation, plan d'actions
CIRCULAIRE : 57/2004
Date : 10/05/2004
Objet : Plans d'actions thématiques de régulation et Plan Régional de l'Assurance
Maladie
Affaire suivie par : Emmanuel GOMEZ : 01 42 79 36 72
Une part significative de la dérive de l’enveloppe votée par le Parlement est alimentée
par la forte croissance des dépenses de soins ambulatoires. La hausse prévisible des
dépenses de soins, dans les prochaines années, conjuguée à la nécessité de maîtriser
le déficit des dépenses publiques invite à rechercher la plus grande efficacité possible
dans la gestion de l’assurance maladie.
La Caisse Nationale d'Assurance Maladie est consciente des enjeux qui pèsent
aujourd’hui sur le système de soins et de la position qu’elle occupe dans la régulation
de ce système. Son objectif est d’augmenter l’efficacité de la mission de régulation de
l’Assurance Maladie en renforçant sa lisibilité et sa cohérence.
Les dispositions de la présente circulaire s’inscrivent dans la mise en œuvre de
l’avenant de prolongation à la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) 2000-2003.
Elles ont vocation à être développées dans le cadre du futur dispositif de COG.
1.
LES PLANS D’ACTIONS THEMATIQUES
De nombreuses actions sont mises en place combinant efficacité en termes de qualité
des soins délivrés aux assurés et en termes de maîtrise de la dépense publique
engagée.
Ainsi, sur les postes de dépenses dont les augmentations sont particulièrement fortes,
la CNAMTS a construit des plans d’actions thématiques courant 2003. Pour la plupart,
ces plans d’actions thématiques ont déjà fait l’objet d’instructions par voie de circulaire
(transports, indemnités journalières, plan de contrôles, traitements de substitution aux
opiacées). Pour d’autres, comme les affections de longue durée, les travaux sont pour
l’instant effectués au niveau national et ne seront traduits en actions locales que dans
un deuxième temps. Ces plans d'actions combinent - entres autres - des dispositifs de
bon usage des soins, des contrats de bonne pratique ainsi que les dispositifs de
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contrôle qui ont été renforcés. Ils s’appuient sur l'information des assurés sociaux et
des professionnels de santé.
Ces plans d’actions sont rassemblés en pièce jointe sous la forme d’un tableau de bord
à usage interne permettant de suivre de manière détaillée les actions et leurs
échéances et sous la forme de fiches (une fiche de synthèse et des fiches
thématiques) résumant les principales actions prévues.
Ces plans d’actions donnent lieu à des engagements chiffrés au niveau national pour
l’année 2004, repris dans l’avenant 5 à la COG 2000-2003 en cours de signature :
- une baisse de 5% des prescriptions d’antibiotiques corrigées des variations
épidémiques,
- un taux de médicaments génériques délivrés de 70% par rapport aux médicaments
appartenant au répertoire des génériques,
- une baisse de 50% des prescriptions de bilans complets thyroïdiens au profit de
bilans thyroïdiens simples,
- une diminution de 5% du rapport entre le nombre de transports remboursés en
ambulance et le nombre total de transports sanitaires remboursés, pour les seules
prescriptions émanant des médecins libéraux,
- 2 000 professionnels de santé contrôlés de façon ciblée au titre de leur activité
avec un objectif de taux de contentieux de 33%,
- 80 000 assurés contrôlés au titre des indemnités journalières ou du contrôle des
consommateurs de soins atypiques sans justification médicale apparente.
- une augmentation de 10% des sommes encaissées lors des recours contre tiers
(pour 2005 seulement).
Ces engagements seront traduits dans les contrats d’engagements passés entre la
CNAMTS et les organismes concernés (URCAM, CPAM).
Cette démarche sera systématisée dans les années à venir. Le rapport sur
l’exécution de l’ONDAM 2003 en cours d’élaboration à la CNAMTS nous permettra
d’identifier les principaux postes de dépenses en forte croissance et les facteurs sur
lesquels agir. Les ajustements nécessaires aux plans existants seront effectués
courant 2004. De nouveaux plans thématiques pourront être élaborés d’ici la fin de
l’année.
2.
LE PLAN REGIONAL DE L'ASSURANCE MALADIE (PRAM)
L’expérience acquise ces dernières années, en particulier depuis la mise en place des
URCAM et des ARH, montre qu’il est indispensable de concentrer nos actions sur un
nombre plus restreint de thèmes, en élaborant une stratégie d’action réellement
transversale centrée sur le parcours des patients. Il est indispensable également de
développer une culture de résultat et d’aboutir pour chaque programme d’actions à des
résultats mesurables adaptés aux enjeux de la maîtrise médicalisée des dépenses et
du développement de la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux.
Le Plan Régional de l’Assurance Maladie (PRAM) est le support de nos
interventions en matière de régulation. Le plan local de gestion du risque est le
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programme de travail de la caisse et du service médical en matière de régulation : il est
la traduction opérationnelle pour la caisse et le service médical de leur contribution aux
objectifs définis dans le PRAM.
Le PRAM gère les priorités, en concertation avec les différentes composantes de
l’Assurance Maladie, pouvant concerner l’ensemble des champs du système de santé
et tous les types de soins.
Il précise les principaux objectifs pour chaque priorité. Chaque objectif est
quantifié, échéancé, et comprend la définition d’un ou plusieurs indicateurs (de moyens
et surtout de résultats) adaptés, mesurables, permettant de juger de l’atteinte des
objectifs. Ces indicateurs sont régionaux et éventuellement déclinés en indicateurs
locaux pour mesurer la contribution de chaque organisme à l’atteinte des objectifs.
Les moyens d'action à disposition de l'Assurance Maladie sont mobilisés avant
tout pour atteindre les objectifs définis dans le PRAM.
L’Assurance Maladie a vocation à appréhender globalement l’ensemble du système de
soins. Le PRAM doit assurer l’unité de vue de l’Assurance Maladie sur l’offre de
soins de ville et l’offre hospitalière et médico-sociale. Le PRAM s'attache à
développer une vision transversale de la prise en charge des patients. Les
programmes relatifs à l’activité hospitalière et les sujets transversaux définis
conjointement entre l’Assurance Maladie et l’ARH se retrouvent à l’identique dans le
PRAM et dans le programme de travail de l’ARH : ils constituent le programme de
travail commun Assurance Maladie – ARH.
Le PRAM doit s’articuler autour de 3 grands axes :
-
priorités transversales centrées sur le patient avec des objectifs de
résultats à atteindre en termes de maîtrise des dépenses,
-
stratégie
régionale
de
contrôles
responsabilisation des acteurs,
-
autres activités pérennes dans le champ de la régulation.
locaux
privilégiant
la
Les priorités transversales intègreront nécessairement les priorités nationales définies
dans les plans d’actions thématiques qui incluent les priorités inter-régimes définies
dans le Plan National Inter-Régimes de gestion du risque (PNIR).
Les priorités régionales devront être choisies à partir des constats sur les
atypies de la région en matière de dépenses.
Ainsi, dans chaque région, les principaux postes de dépenses devront être analysés au
regard des évolutions observées dans les autres régions (analyse inter-régionale). Les
atypies régionales devront faire l’objet de plans d’actions thématiques à l’instar des
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plans nationaux. De même, une analyse intra-régionale permettra d’identifier les
postes et les zones prioritaires en termes d’actions de régulation.
Les actions à mettre en œuvre devront nécessairement porter à la fois sur
l’organisation des soins, la qualité des pratiques professionnelles et l’amélioration de la
prise en charge, de la prévention à la réhabilitation.
Le PRAM définit une stratégie régionale de contrôles avec pour objectif de faire
cesser les pratiques déviantes, tant des professionnels que des établissements et des
assurés, en mettant en œuvre les dispositions prévues par les textes. Le comité
technique de l’URCAM définit les cibles prioritaires de ces contrôles, dans la mesure
du possible en inter-régimes. Ceci signifie que :
•
le repérage des pratiques déviantes doit être coordonné au niveau
régional dans le but de sélectionner les professionnels, les
établissements et les assurés à contrôler ;
•
le programme de contrôles défini en commun priorise les thématiques
de contrôle et précise les contributions de chaque composante de
l’Assurance Maladie en tenant compte des ressources disponibles ; il
faut prévoir la mutualisation des moyens en cas d’incapacité démontrée
d’un organisme à faire face au programme ainsi défini ;
•
il est nécessaire de procéder à l’harmonisation des procédures
contentieuses et des politiques de sanctions dans chaque région.
Afin d’assurer la complétude du PRAM comme document de programmation de la
régulation, l’ensemble des activités obligatoires, issues directement des textes
réglementaires, qui contribuent à la régulation et qui utilisent une partie importante de
nos ressources sur le sujet, y est intégré.
Ainsi, doivent être mentionnés en précisant les objectifs régionaux : le suivi
conventionnel, le suivi des contrats d’objectifs et de moyens des établissements,
l’instruction des dossiers FAQSV et FNPEIS, les avis réglementaires obligatoires du
service médical, les avis pour le CROSS, …
Le PRAM est pluriannuel, il comprend un avenant annuel qui permet de rendre compte
de l’avancement des travaux et le cas échéant d’en engager de nouveaux. Les
directeurs d'URCAM élaboreront un bilan commun du PRAM, au mois de juin de
chaque année.
Ce bilan devra permettre de mesurer le chemin parcouru en matière de résultats sur la
régulation dans la région. Il sera l’occasion d’une réunion de travail entre chaque
région et le niveau national qui visera à adapter les objectifs poursuivis dans le PRAM
aux évolutions régionales des différents postes de dépenses.
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Pour l’année 2004, aucune mise à jour du PRAM n’est demandée puisque les
principales actions thématiques mises en œuvre aux niveaux local et régional en 2004
ont été intégrées dans les PRAM : plan de contrôles (dont indemnités journalières,
transports et biologie), substituts aux opiacées, antibiotiques, suivi et accompagnement
des contrats conventionnels (dont biologie et transports).