Fiche inscription 08 09 - L`Université Paris Descartes

UNIVERSITE PARIS DESCARTES
FICHE D'INSCRIPTION
ANNEE UNIVERSITAIRE 2008-2009
N° informatique de l'étudiant
à remplir obligatoirement pour toute réinscription à Paris Descartes depuis 1991/1992
Remplissez la fiche d'inscription en majuscule
Cochez les cases correspondant à votre situation
Les cases grisées sont réservées à l'administration
Montant total
ETAT CIVIL
Nom :
Prénom 1 :
Nom marital :
Prénom 2 :
(pour les femmes mariées)
N° Identifiant National Etudiant (INE ou BEA) :
Né(e) le :
19
Département :
ou Pays :
Ville de naissance:
Sexe :
à remplir obligatoirement
Code pays :
(Arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille)
F - Féminin
M - Masculin
Nationalité :
Code nationalité :
Situation matrimoniale :
1 - Seul(e) sans enfant
2 - Couple sans enfant
3 - Seul(e) avec enfant(s)
4 - Couple avec enfant(s)
Nombre d'enfant(s) :
Si vous avez un handicap justifiant un aménagement d'examen, indiquez lequel :
A - Auditif
V - Visuel
M - Moteur
XX - Autre
SITUATION MILITAIRE (pour les étudiant(e)s français(es) seulement)
3 - Exempté ou réformé
4 - Service accompli
5 - Recensé(e) (- de 18 ans)
6 - APD Appel de Préparation à la Défense (+ de 18 ans)
7 - En attente
1re INSCRIPTION
Année d'entrée dans l'enseignement supérieur français :
1ère inscription dans une université française et publique :
Année
-
Etablissement :
-
Année d'entrée à l'Université Paris Descartes :
BACCALAUREAT OU TITRE D'ACCES A L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
Année d'obtention :
Intitulé :
Code Bac ou Equivalence :
( pour les bacs S, précisez la spécialité)
Mention :
Type d'établissement :
Code mention :
LY - Lycée
Nom de l'établissement de préparation :
15 - Autre
Département :
ADRESSES
Adresse fixe (hors période universitaire) :
N°, Rue, Bâtiment, etc. :
Code postal :
Commune :
Pays :
Mode d'hébergement pendant l'année universitaire :
Téléphone :
1 - Résidence universitaire
2 - Foyer agréé
3 - Logement CROUS
7 - Colocation
4 - Domicile parental
5 - Logement personnel
6 - Chambre d'étudiant
8 - Autre
Adresse pour l'année universitaire en cours (si différente de l'adresse fixe) :
N°, Rue, Bâtiment, etc. :
Commune :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Téléphone portable de l'étudiant :
Coordonnées électroniques personnelles @dresse :
REGIME D'INSCRIPTION
1 - Formation initiale
2 - Formation continue financée par un organisme public ou privé
3 - Apprentissage
4 - Formation permanente des adultes à titre individuel non financée par un organisme
Vous vous inscrivez comme :
01 - Etudiant
02 - Auditeur libre
03 - Stagiaire de Formation Continue
SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE
Oui
Exercez-vous un emploi rétribué ?
Non
Code CSP :
Si oui, précisez la nature de cet emploi :
Activité professionnelle de l'étudiant au cours de l'année universitaire :
11 - Dispositif de conversion
20 - Emploi < ou = à 1 mois
30 - Emploi > à 1 mois et < ou = à 6 mois
50 - Aide éducateur
51 - Autre emploi jeune
Quotité travaillée :
1 - Temps complet
40 - Emploi > à 6 mois
52 - Etudiant rémunéré au titre de ses études
2 - Temps partiel dispensant de la sécurité sociale étudiante (+ de 120h/trimestre)
(évaluée pour l'année)
3 - Temps partiel ne dispensant pas de la sécurité sociale étudiante (- de 120h/trimestre)
Code CSP :
Profession du chef de famille (père ou mère de l'étudiant)
SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Fournir les justificatifs)
Si vous avez le statut de sportif de haut niveau, précisez le niveau :
1 - National
2 - Régional
3 - Universitaire
AIDE FINANCIERE (au titre de l'année 2008/2009)
Si vous bénéficiez d'une aide financière, précisez laquelle :
F - Bourse gouvernement étranger
Q - Allocation d'études
A - Soutien financier doctorants
D - Collectivité locale
ECHANGES INTERNATIONAUX (uniquement pour les étudiants accueillis à Paris Descartes)
Sens :
A - Accueil
Programme :
Pays :
1 - Socrates Erasmus
Etablissement d'origine :
9 - Autre programme UE
X - Accord bilatéral hors UE
DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE
Type d'établissement :
Département :
LY - Lycée
00 - Université
15 - Autre
-
Année :
ou Pays :
SITUATION ANNEE PRECEDENTE
Formation suivie en 2007/2008 :
E - Ecole d'ingénieur
A - Enseignement secondaire
F - IUFM
L - Concours paramédical
B - BTS
G-Enseignement par correspondance
P - Etablissement étranger
C - IUT
J - Ecole de management
V - Institut catholique
T - Non scolarisé, jamais entré dans l'ens. supérieur
D - CPGE
H - Université
S - Autre établissement
U - Non scolarisé, précédemment entré dans l'ens. supérieur
K - ENS - Grands Etablissements
Département :
Nom de l'établissement :
ou Pays :
DERNIER DIPLÔME OBTENU
001 - Baccalauréat
011 - DUT
012 - Attestation CPGE
073 - Diplôme d'ingénieur
004 - capacité
en droit
029 - Autre diplôme universitaire de 1er cycle
013 - DEUG
016 - Pcem 1/Pharma 1
500 - Diplôme étranger
040 - Licence
050 - Maîtrise
519 - Autre diplôme supérieur
079 - Diplôme universitaire de 3e cycle
L - Diplôme du secteur paramédical et social
056 - Diplôme de sage-femme
055 - Diplôme fin de 2e cycle des études médicales, pharmaceutiques, dentaires
057 - Magistère
069 - Autre diplôme de 2ème cycle que Magistère
002 -DAEU
010 - BTS
003-ESEU
Nom de l'établissement :
Dpt :
900 - Aucun diplôme
ou Pays :
Année :
_
CURSUS PARALLELE (hors Paris Descartes)
Prenez-vous une autre inscription en qualité d'élève ou d'étudiant au titre de la présente année universitaire ?
Si oui, Type d'établissement :
16 - Autre université
01 - BTS
04 - Ecole d'ingénieur
05 - Etablissement privé supérieur
10 - Etablissement étranger
11 - ENS
02 - CPGE
06 - Etablissement artistique ou culturel
13 - Ecole d'architecture
17 - Enseignement par correspondance
03 - Ecole de commerce
14 - IUFM
18 - Etablissement paramédical ou social
15 - Autre
00 - Sans Objet
INSCRIPTION ADMINISTRATIVE PRINCIPALE A PARIS DESCARTES
Ecrivez en clair l'intitulé du diplôme ou de la formation, en précisant l'année
Code étape :
d'études ( ex : 1e année de licence de psychologie, 4e année DCEM...) et l'UFR d'inscription
Code Vet :
Code école doctorale :
(uniquement pour les inscriptions en doctorat)
Nombre d'inscriptions dans ce cycle :
dans ce diplôme :
Suivez vous cette formation en télé-enseignement :
dans cette année du diplôme :
H - Oui hors CNED
C - Oui CNED
Non
BOURSE (fournir les justificatifs)
Si vous êtes boursier pour le diplôme ci-dessus, indiquez le type de bourse :
Boursier en 2008/2009
02 - Bourse sur critères sociaux
01 - Etranger boursier du gouvernement français
Oui
09 - Bourse en instance
Précisez votre numéro de boursier :
TITRE D'ACCES EXTERIEUR A PARIS DESCARTES (sauf Bac)
Type d'établissement :
Etablissement :
Departement :
Année :
ou Pays :
_
Non
PROFIL ET SITUATION SOCIALE
Code profil :
Code situation sociale :
REGIME DE SECURITE SOCIALE DES ETUDIANTS
Cochez obligatoirement une (et une seule) des cases du tableau ci-dessous. Votre réponse permettra de vous affilier
ou non au régime de sécurité sociale des étudiants.
Cas d'affiliation éventuelle de l'étudiant en fonction du
régime de sécurité sociale des parents.
Cas de non affiliation au régime de sécurité sociale des
étudiants.
(si vous n'êtes pas concerné par une des situations suivantes, il
convient de vérifier que le cadre de gauche est bien renseigné)
Régime francais des salariés ou régime francais agricole
Bénéficiaire d'une AFR
(plus professions médicales conventionnées et fonctionnaires)
Régime francais des artisans, commercants, professions
libérales, militaires, EDF, GDF, Mines et RATP
Déjà acquittée dans un autre établissement
Régime de la Banque de France, Marine marchande,
Théâtres Nationaux
Ayant droit de votre conjoint salarié
Régime de prévoyance de la SNCF
Vous êtes originaire d'un pays de l'UE autre que la France
et titulaire de la carte européenne d'assurance maladie
Autre situation des parents ou étudiants étrangers
(affiliation automatique en fonction de l'âge )
Vos parents sont agents français d' une organisation
internationale
Important
Justificatifs à présenter
aux scolarités d'UFR
Autre régime de sécurité sociale (ex : salarié …)
Si vous êtes né(e) avant le 01/10/1980 (plus de 28 ans), et bénéficiez d'une prolongation d'affiliation,
indiquez le motif de cette prolongation :
Code prolongation :
Indiquez votre N° d'immatriculation à la sécurité sociale :
CENTRE PAYEUR (obligatoire pour les affiliés au régime des étudiants et pour les ayants droit nés entre le 01/10/1989 et le
30/09/1993 inclus)
Choisissez votre centre de paiement (si vous adhérez à une mutuelle, le centre doit correspondre à la mutuelle choisie.)
Centre 617 - SMEREP
Centre 601 - LMDE
MUTUELLE (facultatif)
Si vous souhaitez adhérer à une mutuelle d'étudiants, précisez le type de contrat :
LMDE
L2 - Soins Courants
L3 - Tous Soins
L4 - Forfaits
SMEREP
S1 - Indispensable
S2 - Médiane
S3 - Optimale
S4 - Totale
N.B. : Consultez les notices d'information des mutuelles pour connaître les garanties et les tarifs
ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (Droits facultatifs)
Désirez-vous pratiquer une activité sportive dans le cadre du Service Universitaire des Activités Physiques et
Sportives (SUAPS) :
Oui
Paris, le ………………... 2008
Certifié sincère et véritable
Signature de l'étudiant(e)
Non
Contrôle du service de scolarité de l'UFR
date, signature et cachet