Demande d`adhésion à la FFRS

Licence provisoire 2015 - 2016
N°________
Demande d'adhésion à la FFRS
Club N 0 : 03006
CODERS N°: 03
Nom du Club: RETRAITE SPORTIVE DE BELLERIVE S/A.
Cotisation globale : 42 €
Nom : ....................................................... Prénom ......................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................
CP: ................................. Ville: ...............................................................................................................................
E.mail : ......................................................... Tel: .......................................... Portable: ...........................................
Date de naissance : ..........................
Sexe : M / F
RETRAITE(E) : OUI / NON
LES 2 CONDITIONS D'ADHESION A LA FFRS SONT REMPLIES (+ de 50 ans et retraité(e)) : OUI / NON SI NON,
DEROGATION DU CODERS : OUI / NON
Le prix de la licence est de 15,00 € et comprend l'assurance individuelle accident corporel et la responsabilité civile.
Part fédérale à laquelle il faut ajouter les quotes-parts, CODERS et Clubs
Activités pratiquées :
5
8
9
21
22
51
52
83
88
89
90
99 (Marche Nordique)
Date :…………………………………………..
55
61
62
63
64
99 (Mémoire en Eveil
65
66
68
81
99 (Pêche à la Mouche)
Signature obligatoire :
Attestation assurance
La loi oblige toutes les associations sportives à souscrire une assurance garantissant la responsabilité civile pour tous les adhérents.
Le code du sport et ses différents décrets d'application encouragent fortement chaque adhérent à souscrire une assurance
individuelle accident dommage corporel.
La FFRS vous propose de souscrire ces assurances à la MAIF pour 3 € (somme incluse dans les 15,00 € de la part fédérale de
votre licence).
La partie haute de ce document dûment remplie et signée vaut acceptation d'adhésion à la FFRS et à cette assurance.
 ................................................................................................................................................................................................ 
LICENCE PROVISOIRE 2015-2016
N°______________
(à remettre à l'adhérent)
NOM: ............................................... Prénom: ...................................................................... Tampon du Club
ou signature du Président
0
Club N : ............... Nom du Club: ......................................................................
Date
Activités pratiquées
Randonnée pédestre
5
Ski alpin
51
Self défense
63
Pétanque
81
Cyclotourisme
8
Ski de fond
52
Taï-chi
64
Swin-golf
83
VTT
9
Raquette à neige
55
Tennis de table
65
Tennis
88
Natation
21
Gymnastique
61
Yoga
66
Tir à l’arc
89
Aquagym
22
Activités dansées
62
Basket-ball
68
Tir sportif à air
90
Autres (à préciser)
99