formulaire de consentement pour matériel photographique

 FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR MATÉRIEL PHOTOGRAPHIQUE
Avant de remplir et dûment signer ce formulaire de consentement, veuillez lire attentivement
les deux (2) pages suivantes.
Je, soussigné(e),
,
Nom complet de la personne responsable du Parlement à l’école en caractères
d’imprimerie
accorde au Ministère de l’Éducation, à ses employés et sous-traitants dont la Fédération de
la jeunesse franco-ontarienne (FESFO) et le bureau du député Grant Crack, le consentement
d’utiliser exclusivement à des fins promotionnelles les renseignements personnels suivants :
 les photographies prises lors de l’édition 2014 du Parlement jeunesse francophone de l’Ontario; et
 les enregistrements sur film sur lesquels on peut m’apercevoir.
Le matériel promotionnel pourra contenir les items cochés suivants pour lesquels le présent
formulaire de consentement s’applique : (veuillez cocher () la case de votre choix pour chacune
des descriptions suivantes)
Oui Non
Description
publicité à la télévision, à la radio, dans les journaux ou d’autres médias;
tout matériel de communication, y compris du matériel pouvant faire l’objet d’une
diffusion dans les médias (p. ex., discours, communiqués de presse, documents
d’information);
utilisation lors d’un événement où des représentants des médias pourraient être
présents. Je reconnais que mon image pourrait alors être utilisée dans les médias
(télévision, journaux, etc.); et
Sites Web de la FESFO et du Ministère de l’Éducation de l’Ontario.
En plus du consentement à des fins promotionnelles, j’accorde également au Ministère de
l’Éducation, à ses employés et sous-traitants dont la Fédération de la jeunesse francoontarienne (FESFO) et le bureau du député Grant Crack, le droit non exclusif, perpétuel et
mondial, la licence et le privilège en vertu d’un droit d’auteur ou de tout autre droit ou
licence que je pourrais avoir pour utiliser, diffuser, émettre par câble, reproduire, distribuer
ou autrement faire usage de la photographie ci-jointe, en copie papier ou en format
électronique.
J’atteste que, je n’exigerai, à aucun moment, une rémunération, un dédommagement ou
toute autre forme de rétribution en contrepartie de l’utilisation autorisée. De plus, je renonce
à tout droit d’inspecter ou d’approuver le matériel de promotion ou toute autre utilisation
faite de la photographie.
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Les renseignements personnels demandés en vertu du présent formulaire sont recueillis
conformément à l’article 38(2) de la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie
privée, L.R.O. 1990. c F.31.
Pour plus d’information
communiquer avec :
sur
la
collecte
Thérèse Nadeau
Conseillère principale
Ministère de l’éducation
Direction des politiques et programmes
d’éducation en langue française
8e étage, édifice Mowat
900, rue Bay
Toronto ON M7A 1L2
Téléphone : 416-325-1284
[email protected]
de
ces
renseignements
personnels,
veuillez
Magalie-France Houle
Coordonnatrice du Parlement jeunesse
Fédération de la jeunesse franco-ontarienne
(FESFO)
135, rue Alice, Ottawa (Ontario) K1L 7X5
Tél. :
613-260-8055
(sans frais au 1-877-260-8055)
Téléc. : 613-260-5346
[email protected]
Site Web : www.fesfo.ca
Par mon consentement, je reconnais et permets que ma photographie soit utilisée
dans du matériel promotionnel à grande diffusion dans le public et dans les sites
Web de la FESFO, du bureau du député Grant Crack et du Ministère de l’Éducation
de l’Ontario, et que ce matériel promotionnel pourrait être utilisé par toute personne
ayant accès à ces médias. Je comprends également qu’à défaut de consentement,
la photographie et les enregistrements sur film ne seront ni ne pourront être utilisés.
Je reconnais donner mon consentement librement, volontairement et en
connaissance de cause. Je reconnais également avoir lu et compris le présent
formulaire avant de le remplir. Je renonce par la présente à tout droit sur le
matériel photographique et donne mon consentement de la façon suivante :
Signature de la personne responsable du Parlement à l’école
Nom complet de la personne responsable du Parlement à l’école
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en caractères d’imprimerie
Date de signature