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CLAIMS TRANSMITTAL FORM / FORMULAIRE DE TRANSMISSION DES RECLAMATIONS Complete Sections A, B and C in full Compléter les parties A, B et C au complet Attach original receipts for expenses listed below Joindre vos reçus pharmaceutiques originaux pour les frais encourus ci­dessous Part A – Employee Information / Renseignements sur le participant Group # No. du groupe Employee Payroll # No. d’identification Employee Surname Nom du participant First Name(s) Prénom(s) Employer/Nom de l’employeur TD Bank Financial Group 5472 Employee’s Home Address Apt # Adresse du participant Street # and Name City No. et nom de la rue Ville Telephone # Home: ( ) Work: ( No. téléphone à domicile: Travail: NOTE: Photocopies will ONLY be allowed for Co­Ordination of Benefits (C.O.B.) along with an “Explanation of Benefits” from your other drug carrier. Please indicate if this is a C.O.B. claim YES NO Toll Free Number / No. sans frais: 1­888­513­4464 (Please print/lettres moulées s.v.p.) Province Patient Code / No. code du patient Preferred Language langue de choix Eng. French Ang. Français ) A noter: les photocopies seront seulement accepées pour les coordinations de prestation (C.O.B.). avec un relevé des prestations de votre autre régime d’assurance­santé. S’ils vous plaît indiquer si cette demande est pour C.O.B. OUI NON Part B – Patient and Prescription Information / Renseignements sur le patient et sur le médicament Patient’s Initial / Initiale du patient Postal Code Code postal (Please print/lettres moulées s.v.p.) Patient Code – relationship to member member spouse child Lien de parenté avec le membre le participant ­ 00 conjoint – 01 enfant ­ 02 Date of Birth Date de naissance Day/Jour Mo/Mo Drug Identification # (DIN#) # d’indentification du médicament (# DIN) Quantity Quantité Prescription # (RX#) # d’ordonnance (#RX) Yr/An Dispense Date Date de préparation Day/Jour Mo/Mo Dispensing Fee Frais de préparation Submitted Amount Montant soumis Office Use Only Usage interne seulement Yr/An PART C – Employee Statement / Déclaration du participant I certify that the above information is true and complete and that the above charges were Je certifie que l’information ci­dessus est vraie et complete et que les frais mentionnés for goods and services received by me, my spouse or my eligible dependents. I certify that ci­dessus couvrent les produits et services qui m’ont été rendus personellement ou sont I am authorized to disclose and receive information about my spouse and/or dependents for reçus par mon conjoint(e) ou par les personnes à ma charge. Je certifie que je suis purposes of assessing and paying a benefit if any. I acknowledge that unless assigned to authorisé(e) à divulguer et à recevoir toute information concernant mon conjoint(e) et/ou les the service provider, any reimbursement of the above charges and explanation of such personnes à ma charge aux fins d’évaluation ou de paiement des prestations, si nécessaire. amounts paid will be provided to the benefit plan member. Je reconnais que tout montant de remboursement des frais mentionnés ci­dessus ainsi que I authorize ClaimSecure, healthcare professionals, insurers, administrators of government le relevé des prestations seront émis au nom du participant du régime à moins qu’ils ne or other benefit plans, and other service providers working with ClaimSecure to exchange soient attributés au fournisseur de services. necessary information regarding this claim to administer my health benefit plan. J’authorise SécurIndemnité, les professionnels de la santé, les companies d’assurance, les administrateurs des programmes d’État ou autres régimes d’assuarnace, et les autres four­ nisseurs de service travaillant avec SécurIndemnité, à transmettre toute information néces­ saire concernant la demande aux fins d’administration de mon régime d’assurance­santé. Date: OFFICE USE ONLY USAGE INTERNE SEULEMENT Employee’s Signature/Signature du Participant:_____________________________________________________ Please send claim form to: Soumettre le formulaire de réclamations au : P.O. Box/C.P. 6500 Stn./Succursale A Sudbury, Ontario P3A 5N5
(TD Form # 520537)