salon du chocolat du grand rodez declaration de machine en

SALON DU CHOCOLAT DU GRAND RODEZ
DECLARATION DE MACHINE EN FONCTIONNEMENT
ET/OU
DEMANDE D'AUTORISATION
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Doivent faire l'objet d'une déclaration : les machines en fonctionnement exposées
sur les stands.
Doivent faire l'objet d'une demande d'autorisation : les moteurs thermiques ou à
combustion, les générateurs de fumées, le gaz propane, les gaz dangereux, les sources
radioactives, les rayons X et les lasers présentés ou utilisés sur les stands.
La présente déclaration ou demande d'autorisation est établie par :
Mme ou M.
représentant la société :
et désigné, par la suite comme « le déclarant ».
INFORMATIONS RELATIVES AU DECLARANT
Nom du responsable de la société :
Prénom :
Tél :
Nom de la société :
Adresse :
Tél :
Fax :
Courriel :
Nom de la, ou des personnes chargées de la présentation du
matériel sur le stand :
Qualité :
INFORMATIONS RELATIVES A L'EQUIPEMENT SOUMIS A DECLARATION
ET/OU DEMANDE D'AUTORISATION (établir une demande pour chaque équipement et joindre
obligatoirement une copie du certificat de conformité et/ou d'homologation).
Nature de l'équipement :
Marque :
Type :
Numéro de série :
Puissance :
Énergie d'alimentation :
Le déclarant s'engage :
- à respecter les prescriptions de l'administration ou du comité organisateur
auprès duquel est déposé la présente déclaration ou demande
d'autorisation,
- l'équipement faisant l'objet de la présente déclaration ou demande
d'autorisation ne sera exposé en fonctionnement que pendant les heures
d'ouverture au public de la manifestation.
Le déclarant dégage le comité organisateur de toute responsabilité en cas
d'incident ou d'accident liés à l'utilisation de l'équipement faisant l'objet de la présente déclaration
ou demande d'autorisation.
Le déclarant reconnaît avoir souscrit toutes les assurances nécessaires en rapport
avec la présentation et l'utilisation de l'équipement de la présente déclaration ou demande
d'autorisation.
La présente déclaration ou demande d'autorisation est établie en 3 exemplaires :
- un exemplaire est conservé par le déclarant ;
- un exemplaire (1) est destine au chargé de sécurité et sera conservé dans
le dossier de sécurité de la manifestation ;
- un exemplaire (1) est destiné à l'autorité administrative qui délivre
l'autorisation.
Fait à
, le
Signature du déclarant
précédée de la mention « Lu et approuvé »
(1) A retourner au chargé de sécurité, soit par courriel : [email protected]
soit par courrier : M. Gérard BOUTONNET
15 rue Alfred de Musset
12850 ONET-LE-CHATEAU