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BULLETIN D’ADHESION NOM : M. – Mme – Mlle………………………………………………………………………………….………. PRENOM : ……………………………………….……………………………………………………………….. ADRESSE : (nous indiquer l’adresse où vous souhaitez recevoir tout votre courrier – en cas de changement dans l’année, merci de nous en informer) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… TELEPHONE / Personnel :…………………….……………Professionnel :…………………………..………… PORTABLE…………………………………………………FAX……………………………………………….. MAIL…………………………………………………………………………………………………….………… Date de naissance :………………………………………………………………………………………………… Je suis toujours en activité : OUI □ NON □ Je suis intéressé(e) par les voyages, et souhaite recevoir les programmes : OUI □ NON □ Je souhaite adhérer à l’Amicale FNAIM et vous adresse ci-joint mon règlement de ……. euros à l’ordre de l’Amicale FNAIM pour l’année 2014, soit 50 euros de cotisation et ……….. euros de dons. Fait à :……………………………………………………..le :……………………………………………………. Signature : Ce bulletin d’adhésion est à retourner complété et signé à l’Amicale FNAIM avec votre règlement. Merci de votre diligence Internet 129 rue du Faubourg Saint Honoré – 75008 PARIS Tél. : 01 44 20 77 70 – Fax : 01 42 89 87 68 Mail : [email protected]